何明宜 聶麗萍 古貴剛 郭 宇 邵 薇 陳俊馳 謝南紅

我國已進入人口老年型社會，因而老年口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要性顯得日益突出[1]。多數(shù)老年口腔修復(fù)患者其口內(nèi)都有不同程度的牙列缺損或缺失，加之復(fù)雜的口腔環(huán)境，因而義齒制作有其特殊性。它不僅是單純的缺牙修復(fù)，如何設(shè)計和制作適合老年人生理特點的可摘局部義齒是臨床醫(yī)生考慮和探討的問題。本文總結(jié)276例牙列缺損并作可摘局部義齒修復(fù)的老年患者，根據(jù)臨床實踐體會，對老年人可摘局部義齒的設(shè)計談一點認識，供同行參考。

1.材料與方法

1.1 臨床資料 2000年5月-2011年8月來四川省宜賓市第三人民醫(yī)院口腔治療中心就診的老年牙列缺損患者276例，其中男性112例，女性154例，年齡60-85歲，平均年齡68.3歲。

口內(nèi)檢查情況：口內(nèi)單頜牙列缺損在5顆以上，余留牙牙周組織有不同程度的炎癥，牙齦萎縮，牙冠伸長或伴有Ⅰ°松動；或余留牙有不同程度的磨耗，磨耗嚴重者牙齒間接觸面消失，出現(xiàn)間隙，面部垂直距離變低等。

1.2 方法 修復(fù)前準備：全面的口腔檢查，完成必要的牙體、牙周疾病的治療，根據(jù)患者口腔情況設(shè)計最佳個體修復(fù)方案。

具體設(shè)計如下：

①牙合墊式可摘局部義齒[2]，既在基牙上設(shè)計切、牙合支托，中、高位單臂卡環(huán)及牙合墊，適用于牙列缺損，余留牙切牙合面磨耗2mm以上，牙本質(zhì)暴露，牙冠變短，面下1/3變短，需要作恢復(fù)的患者。

②連續(xù)卡環(huán)式可摘局部義齒[3]，既在余留牙的頰側(cè)設(shè)計連續(xù)卡環(huán)，在舌側(cè)設(shè)計高位基托。適用于牙列缺損，余留牙伸長并有Ⅰ°松動，牙齦萎縮、牙根暴露等現(xiàn)象的患者。

③連續(xù)卡環(huán)加牙合墊式可摘局部義齒[3]，既在余留牙上設(shè)計連續(xù)卡環(huán)和牙合墊。適用于牙列缺損，余留牙切牙合面磨耗2mm以上，牙本質(zhì)暴露，牙冠變短并有Ⅰ°松動，面下1/3變短并需要作恢復(fù)的患者。

④覆蓋式可摘局部義齒：對余留牙有殘根、殘冠，其自身條件限制不能拔牙的患者，既先對殘根、殘冠先作根管治療，然后在根據(jù)余留牙及牙周組織情況，設(shè)計適合患者口腔狀況的夾板式可摘局部義齒[3]。詳細情況見表1。

表1 可摘局部義齒形式設(shè)計統(tǒng)計

1.3 觀察和評價 對276例可摘局部義齒修復(fù)效果作戴修復(fù)體時及戴后3個月、3年復(fù)查，復(fù)查時檢查內(nèi)容及評價修復(fù)效果標準：對患者作滿意度調(diào)查、牙周健康情況檢查、咀嚼功能檢查等三個方面檢查，并將檢查結(jié)果分為好、差兩個等級，具體標準如下：

(1)滿意度調(diào)查，即患者戴修復(fù)體時及戴后3月、3年對可摘局部義齒的美觀、咀嚼功能、舒適性等內(nèi)容的滿意度調(diào)查。滿意及比較滿意為好，不滿意為差。

(2)咀嚼功能檢查：檢查患者戴修復(fù)體時及戴后3月、3年正中咬合關(guān)系和垂直距離變化情況，如正中牙合 時牙與牙之間能廣泛均勻接觸，垂直距離變化不大者為好，如牙與牙之間接觸不好，垂直距離明顯變低者為差。

(3)牙周健康情況檢查：檢查患者戴修復(fù)體時及戴后3個月、3年余留牙牙周組織改變情況，余留牙牙周情況無改變或改變不大為“好”，余留牙周情況變“差”為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 對患者戴修復(fù)體時及戴后3月、3年檢查結(jié)果(滿意度調(diào)查、余留牙牙周變化、咀嚼功能變化)比較采用卡方檢驗，以P＜0.05作為顯著性檢驗水準。

2.結(jié)果

276 例修復(fù)效果作患者戴修復(fù)體時及戴后3個月、3年隨訪檢查結(jié)果：

滿意度調(diào)查：患者戴修復(fù)體時及戴后3個月、3年滿意度調(diào)查比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，滿意度為100%，說明患者對修復(fù)效果非常滿意。

咀嚼功能檢查：患者戴修復(fù)體時及戴后3個月、3年咀嚼功能檢查比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義,說明患者修復(fù)后的咀嚼功能良好。

3年后咀嚼功能檢查,2例咀嚼功能較差,造成原因均為塑料牙合墊磨耗較嚴重。

余留牙周情況檢查：患者戴修復(fù)體時及戴后3個月、3年基牙牙周情況檢查比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義,說明修復(fù)3年后基牙牙周情況無顯著性改變。

3年后牙周情況檢查，8例牙周情況變差,造成原因均為患者進食后不經(jīng)常沖洗，由于食物嵌塞而造成余留牙牙周組織炎癥有所加重。

以上數(shù)據(jù)說明可摘局部義齒設(shè)計探討是成功的，修復(fù)效果是令人滿意的。詳細情況見表2-表4。

表2 義齒隨訪滿意度調(diào)查統(tǒng)計[n(%)]

表3 義齒隨訪咀嚼功能復(fù)查統(tǒng)計[n(%)]

表4 義齒隨訪牙周情況復(fù)查統(tǒng)計[n(%)]

3.討論

3.1 老年口腔組織特征與義齒設(shè)計的考慮 老年患者口腔的各組織器官因年齡因素可發(fā)生明顯的退行性變化，臨床檢查可見有不同程度的牙齦退縮，冠根比例失調(diào)，嚴重的有慢性牙周炎，咬合創(chuàng)傷等。這些因素會造成齒槽骨吸收，加重口內(nèi)余留牙的負荷。因此，義齒設(shè)計時其支持形式、基牙的位置與數(shù)量、固位體設(shè)計的類型、牙合力恢復(fù)大小、基托的覆蓋面積等均應(yīng)與牙周的支持能力相適應(yīng)。

老年患者由于存在有較嚴重的余留牙磨耗、或交替缺牙、不良的咀嚼習(xí)慣等，必然形成牙列的縱牙合 曲線和橫牙合曲線異常，頜骨位置關(guān)系發(fā)生改變，引發(fā)一系列影響機體功能的變化[4]，臨床表現(xiàn)為上下牙合間垂直位置關(guān)系和水平位置關(guān)系發(fā)生改變，故義齒設(shè)計時應(yīng)注意恢復(fù)適當(dāng)?shù)拇怪备叨群椭亟ㄟm合患者功能的牙合面形態(tài)和曲線，以保持正常的咬合平衡。

老年患者多存在有鄰牙傾斜移位、對牙合牙伸長等因素，常造成牙鄰面間的解剖生理狀況發(fā)生改變，余留牙自潔作用差，加之食物嵌塞瘀滯，易造成牙周組織發(fā)生炎癥，因而設(shè)計時應(yīng)考慮恢復(fù)余留牙的正常鄰接關(guān)系，減少食物嵌塞。

3.2 老年義齒設(shè)計形式上的考慮 老年患者義齒設(shè)計除應(yīng)遵循有關(guān)機械力學(xué)和生物力學(xué)原則外，老年人還應(yīng)根據(jù)全身的生理特點，口腔內(nèi)組織的情況綜合考慮[4]，針對性的進行義齒的個體設(shè)計。設(shè)計時要盡量做到：①符合老年人的適應(yīng)能力，特別是對新的咬合關(guān)系、新的頜位關(guān)系的適應(yīng)。②有利于余留牙的健康，既要做到美觀舒適，又要有利于防止齒槽骨的吸收。③簡便，要做到義齒設(shè)計簡單，摘戴方便，戴后修改簡便。④缺牙數(shù)目較多的老年患者從口腔內(nèi)組織的情況綜合考慮，應(yīng)多考慮設(shè)計可摘局部義齒修復(fù)。

牙槽骨的健康與否直接關(guān)系著義齒的修復(fù)效果，牙齒與牙槽骨之間存在著相互依存的關(guān)系，因而對缺牙數(shù)目較多的老年患者要盡量保留健康的牙根，對齒槽骨吸收未超過根長1/3的牙根，能保留的應(yīng)盡量保留。對牙周條件不好的個別基牙，也可以通過降低牙冠高度的辦法，首先進行根管治療和充填，并根據(jù)牙根的狀況及修復(fù)設(shè)計的需要，從義齒支持、固位、穩(wěn)定的角度出發(fā)，設(shè)計短冠、樁核作為覆蓋義齒基牙[5]。由于義齒有牙根的支持，在咀嚼時通過短冠或樁核使力傳導(dǎo)致牙周組織及牙槽骨，從而延緩了骨的吸收。同時又保存了天然牙應(yīng)有的生理辨別機能，能為患者提供方向感覺，負荷觸覺及區(qū)別大小等，從而促進患者咀嚼功能的提高。

要重視口內(nèi)余留牙的臨床牙冠高度，既冠根比。對余留牙有伸長、輕微松動或牙齦萎縮、牙根暴露等現(xiàn)象的患者，應(yīng)考慮設(shè)計帶連續(xù)卡環(huán)的夾板式可摘局部義齒。采用帶連續(xù)卡環(huán)的可摘局部義齒設(shè)計，可使患者達到修復(fù)的同時，又能較好地解決輕度牙周損傷的余留牙負荷過重的問題[3]。

老年余留牙重度磨耗的患者應(yīng)考慮其咬合垂直距離的恢復(fù)，因為垂直距離的降低必然干擾和破壞牙合與顳下頜關(guān)節(jié)生理的平衡關(guān)系。如果在修復(fù)缺牙的同時，在余留牙上加牙合墊適當(dāng)增加垂直距離，可使咀嚼肌張力減少，通過降低肌肉功能亢進而降低關(guān)節(jié)負荷，因此，對這類患者，應(yīng)考慮設(shè)計帶牙合墊的夾板式可摘局部義齒[2]。對余留牙除有磨耗嚴重外，還伴有牙周炎癥或輕微松動，咬合垂直距離降低較明顯的患者，應(yīng)考慮設(shè)計帶連續(xù)卡環(huán)和牙合墊的夾板式可摘局部義齒[3]，通過牙合墊和連續(xù)卡環(huán)所形成的整體分散牙合力，抵御過大傾斜力，使余留牙受力控制在生理范圍內(nèi)，從而減輕牙周組織負荷，由利于牙周組織的健康[6]。

3.3 臨床體會 如為覆蓋義齒，基牙位置應(yīng)分散在牙弓的兩側(cè)，最好選擇牙弓中份的牙，為如尖牙和雙尖牙，特別是尖牙。保留尖牙不僅可以減少尖牙區(qū)域牙槽骨的吸收，同時有利于支持和平衡義齒，保持義齒的穩(wěn)定。由基牙形成的支點呈平面時義齒的穩(wěn)定性最好，要避免斜線式支點線。

由于黏膜和牙周膜的支持能力不同，在外力作用下變形也不一樣，因此不能讓力量集中于基牙上，故覆蓋基牙區(qū)應(yīng)作適當(dāng)緩沖。對余留牙的殘根殘冠充填后應(yīng)進行調(diào)磨，使面圓鈍，其根面至齦上高度保持1mm-2mm左右，有條件的可磨成外觀形態(tài)近似圓錐體，既先作根管治療再磨改這樣可以獲得較大的摩擦力。對牙周條件不好的個別基牙，也可以通過先作治療后降低牙冠高度的辦法，以減輕基牙和牙槽嵴的負荷。

口內(nèi)常為間隔缺牙和余留牙殘根殘冠，故義齒制作時加強連接體的設(shè)計尤為重要。例兩個缺牙間隙之間中間基牙的舌腭側(cè)處、殘根殘冠部位處的基托很容易折斷，設(shè)計時除設(shè)計支架外還應(yīng)將連接體橫放于中間基牙的基托內(nèi)。對預(yù)計保留的牙齒在短期內(nèi)有可能失牙者，盡量設(shè)計制作網(wǎng)狀連接體，這樣可增加義齒的牢固度，又便于失牙后在原義齒上加牙。

如為制作牙合墊夾板式可摘局部義齒，在取模前應(yīng)作余留牙牙合軸面的調(diào)磨，去除牙合面磨耗形成的銳邊陡尖及軸面的倒凹，從而取得良好的共同就位道。由于咬合垂直距離是一個生理范圍，而不是一個機械位點，老年人的神經(jīng)肌肉均適應(yīng)性較差，應(yīng)對需要牙合重建的老年患者采取分段修復(fù)的方法，先做過渡性可摘局部義齒。牙合墊一次性增高2mm-3mm左右，逐步到位，最終垂直距離應(yīng)低于息止牙合間隙，不能超過息止牙合間隙[7]，同時減少頰舌徑寬度，增加牙合面銳度。有學(xué)者認為臨時性的修復(fù)是非常重要也是必然的[8]，因為牙列的磨耗是慢性、漸進性的發(fā)展過程，口頜系統(tǒng)在進程中已通過“補償機制”作出適應(yīng)性改變，如突然治療咬合會造出顳下頜關(guān)節(jié)不適應(yīng)。

在彎制連續(xù)卡環(huán)時，卡環(huán)的位置應(yīng)放在牙齒的外形高點處，由于連續(xù)卡環(huán)對美觀有一定的影響，故上前牙不能彎制連續(xù)卡環(huán)。采用高位基托的目的是增強義齒與余留牙的穩(wěn)定，減輕食物嵌塞，為保證基托邊緣與牙齒的密合，應(yīng)作恰當(dāng)?shù)牡拱继钛a，填補范圍包括余留牙導(dǎo)線以下的倒凹及齦緣下1mm左右的緩沖區(qū)，以免壓傷齦緣和齦乳突。

連續(xù)卡環(huán)加牙合墊式可摘義齒主要通過牙合墊和連續(xù)卡環(huán)所形成的整體分散牙合力，使余留牙受力控制在生理范圍內(nèi)，制作中需注意的是共同就位道的問題，取模前應(yīng)對余留牙作過細的調(diào)磨以保證牙合墊和連續(xù)卡環(huán)能順利就位，另外連續(xù)卡環(huán)位置，應(yīng)根據(jù)恢復(fù)情況作適當(dāng)?shù)慕档汀?/p>

老年患者口內(nèi)情況多較復(fù)雜，在設(shè)計上要充分利用口腔有利條件綜合考慮，統(tǒng)籌設(shè)計，只有根據(jù)口腔不同的狀況設(shè)計適合患者的個體修復(fù)方案，才能收到令患者滿意修復(fù)效果。

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