宓 勇 李 崇

對于多個牙缺失的老年患者而言，可摘局部義齒依然是常規(guī)的修復(fù)方法。以卡環(huán)為固位體的傳統(tǒng)可摘局部義齒存在美觀性差，固位力不足等缺點(diǎn)，影響了義齒的使用。在現(xiàn)代口腔修復(fù)治療中，以附著體為主要固位形式的新型可摘局部義齒，以其良好的固位、穩(wěn)定、美觀和舒適等優(yōu)勢，取代傳統(tǒng)卡環(huán)固位義齒，受到臨床醫(yī)師的重視[1-2]。臨床應(yīng)用Dalbo精密附著體義齒修復(fù)老年人牙列遠(yuǎn)中游離端缺失，取得了較好的臨床效果。

1.材料與方法

1.1 材料與設(shè)備 選用德國Bredent公司的Dalbo 系列附著體；常規(guī)義齒修復(fù)材料；K92精密研磨裝置(德國)

1.2 病例的選擇 選擇2009年6月至2011年12月就診于濟(jì)南口腔醫(yī)院的牙列遠(yuǎn)中游離端缺失的患者24例，年齡60-68歲，男性13例，女性11例，共制作了28件修復(fù)體，其中肯氏Ⅰ類牙列缺損18件，肯氏Ⅱ類10件，隨訪觀察2.5年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者全身健康狀況良好；(2)牙周健康；(3)雖有牙周疾病但已治療并得到控制者；(4)牙根治療后的殘根殘冠也可利用。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)互相傾斜的基牙；(2)患者口腔自潔作用差；(3)有比較嚴(yán)重的牙周病。

1.3 基牙選擇及預(yù)備 選擇緊鄰缺失區(qū)的兩牙基牙，按烤瓷牙牙體預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)，要求聯(lián)冠就位道一致。

1.4 制作要點(diǎn) 選擇合適的附著體，先做固定部分，完成后口內(nèi)試戴、調(diào)牙合，采用壓力印模法取集合模，制作可摘部分，再經(jīng)口內(nèi)試戴、調(diào)牙合，粘結(jié)義齒固定部分，指導(dǎo)患者義齒可摘部分的就位，對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，囑患者定期復(fù)查，半年回訪一次。

1.5 療效評價 修復(fù)后定期對患者進(jìn)行復(fù)查，對義齒的修復(fù)效果和基牙的臨床指征進(jìn)行檢查評價。主觀評價包括(1)義齒穩(wěn)定性；(2)咀嚼是否有力；(3)語音功能；(4)外觀美學(xué)評價；(5)舒適性。由患者以百分比打分；臨床檢查評價標(biāo)準(zhǔn)參照美國公共健康協(xié)會對固定義齒及可摘義齒評價修正標(biāo)準(zhǔn)[3]，見表1。

表1 修復(fù)體臨床檢查評價標(biāo)準(zhǔn)

2.結(jié)果

2.1 患者主觀評價結(jié)果義齒美觀 28例(100%)，其中曾行卡環(huán)式可摘局部義齒修復(fù)的患者感覺美觀明顯改善；舒適27例(96.4%)；固位穩(wěn)定性好26例(93%)；咀嚼有力26例(93%)；容易適應(yīng)25例(90%)，原有可摘局部義齒修復(fù)史的患者滿意度較高。

2.2 臨床檢查評價結(jié)果 (見表2)28例患者的附著體義齒固位性能良好，無翹起、擺動、旋轉(zhuǎn)、下沉，基牙松動度未見增加，無叩痛，牙周袋未見加深，X線片未見牙槽骨明顯吸收，有2例患者口腔衛(wèi)生不良，基牙牙齦紅腫，探診時出血。有1例利用尖牙為附著體的患者，在修復(fù)后11個月尖牙烤瓷冠出現(xiàn)崩瓷。2.5年后，1例患者出現(xiàn)咀嚼時基牙疼痛，經(jīng)檢查，患者缺牙區(qū)牙槽嵴吸收，重襯處理后，患者癥狀消失。

病例：男性，66歲，2009年9月就診，下頜后牙雙側(cè)遠(yuǎn)中游離端缺失，患者原為卡環(huán)式可摘局部義齒，主訴原義齒固位穩(wěn)定的功能皆較差,要求重新修復(fù)。查：余留牙牙周健康, 無松動,無牙體牙髓疾病,臨床采用Dalbo附著體作為固位體,利用32-34作基牙,為患者設(shè)計(jì)制作了Dalbo附著體義齒,取得很好的效果，患者感覺比原義齒舒適,穩(wěn)定,咀嚼有力，定期復(fù)診,臨床修復(fù)效果良好。見圖1-圖3。

病例2：女性，61歲，2009年12月就診,上頜后牙雙側(cè)遠(yuǎn)中游離端缺失,患者要求義齒美觀,不露金屬。查：余留牙牙周健康, 無松動,無牙體牙髓疾病,1│1之間原來有縫隙,患者要求關(guān)閉。臨床設(shè)計(jì)4│4為烤瓷連冠,Dalbo附著體作為固位體,為患者設(shè)計(jì)制作了Dalbo附著體義齒,取得很好的效果，患者感覺義齒美觀，舒適，咀嚼有力，定期復(fù)診,臨床修復(fù)效果良好。見圖4-圖6。

表2 修復(fù)體隨訪臨床檢查結(jié)果

圖1 修復(fù)前

圖2 義齒完成

圖3 修復(fù)后

圖4 牙體制備后

圖5 2義齒完成

圖6 修復(fù)后

3.討論

由精密附著體固位的可摘局部義齒是一種固定-活動完善結(jié)合的修復(fù)體，是一種較為理想的修復(fù)技術(shù)[4]。相對于傳統(tǒng)的固位體卡環(huán)，附著體作為新型的固位體，具有避免金屬卡環(huán)暴露，提供良好的固位和穩(wěn)定作用，改善義齒修復(fù)效果[5-6]等優(yōu)點(diǎn)。它能在基牙傾斜度過大，難以取得共同就位道、余留牙過少等條件時取得良好固位同時應(yīng)力分布可更合理地調(diào)節(jié)。在義齒摘戴過程中不對基牙產(chǎn)生側(cè)向的作用力，不損傷基牙，具有良好的固位作用[7]。

游離端義齒修復(fù)時，遠(yuǎn)中義齒受力后由于粘膜彈性，游離鞍基會產(chǎn)生不同程度的下沉，義齒摘戴是受到很大的側(cè)向壓力，對牙周有損害。Dalbo精密附著體改變了原有冠根比例，受力點(diǎn)距離牙槽嵴頂近，而且力的傳導(dǎo)方向與牙長軸方向更加接近[8]。研究表明，將基牙由一個增加到兩個，基牙周圍支持骨組織內(nèi)的頜力分布均勻，遠(yuǎn)中基牙及牙槽嵴的應(yīng)力集中減少，但基牙由2個增加到3個時，二者的應(yīng)力無顯著性差異[9]。本組遠(yuǎn)中游離端缺失的病例，均采用雙基牙設(shè)計(jì)，戴用2年內(nèi)，效果良好，牙槽嵴無明顯吸收現(xiàn)象。2.5年后，1例患者出現(xiàn)咀嚼時基牙疼痛，經(jīng)檢查，患者缺牙區(qū)牙槽嵴吸收，重襯處理后，患者癥狀消失。

本研究中，7例患者利用上下頜尖牙作為基牙時，頬舌側(cè)寬度不足，由于其特殊的形態(tài)，放置其他類型的冠外附著體較困難，選擇了Dalbo迷你鉸鏈型附著體，因?yàn)樗拇怪睆浇档土?/2，體積減小，安放部位不受基牙外形高點(diǎn)的限制，固位穩(wěn)定功能超群，美觀大方。一例患者在使用后11個月，下頜左側(cè)尖牙崩瓷，檢查發(fā)現(xiàn)為牙合干擾所致，重新制作，排除牙合干擾后，未再出現(xiàn)崩瓷。

3例患者義齒修復(fù)后半年復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，基牙遠(yuǎn)中附著體連接臂表面少量結(jié)石，和軟垢附著，其下方牙槽嵴粘膜充血、水腫,經(jīng)潔治、沖洗、上藥后好轉(zhuǎn)。分析原因發(fā)現(xiàn)，患者缺牙區(qū)頜齦距離較小，Dalbo 附著體其陽性部件-球形關(guān)節(jié)下方與牙齦和黏膜接觸，由于患者沒有使用牙線的習(xí)慣，而此處牙刷難以清潔，而且在附著體的附近磨除基托做緩沖區(qū)時，緩沖區(qū)內(nèi)常引起食物滯留和菌斑附著，且很難去除干凈。因此，我們在附著體設(shè)計(jì)時，如果頜齦距離足夠，一定要離開牙槽嵴黏膜1mm，如果空間太小，迫使附著體的基底面不得不與黏膜接觸時，要把基底面做成凹的形式，減小與黏膜接觸面積，控制菌斑，附著體設(shè)計(jì)時陽性部件略微偏離牙槽嵴中線，增加附著體陽性部件下方支持組織的坡度，同時也增加了與牙齦和黏膜的間距，也是一種最簡單的控制菌斑產(chǎn)生的方法。基牙患齲齒和牙周炎情況是影響附著體義齒遠(yuǎn)期效果的主要因素。醫(yī)師要對患者進(jìn)行必要的衛(wèi)生宣教，教會對基牙進(jìn)行日常的衛(wèi)生護(hù)理，并且讓患者定期復(fù)診，由醫(yī)師對基牙情況進(jìn)行評估和追蹤，必要是對基牙進(jìn)行潔治，保持基牙的牙周健康，延長基牙的使用壽命[10]。

Dalbo精密附著體是一種可調(diào)節(jié)的冠外附著體，歷史悠久，臨床修復(fù)效果顯著。使用精密附著體替代常規(guī)固位體可以增進(jìn)美觀，改善基牙的應(yīng)力分布，增強(qiáng)義齒穩(wěn)定性，提高咀嚼效率，取得了較為理想的修復(fù)效果，提高了老年人的生活質(zhì)量。但是由于附著體制作工藝復(fù)雜，費(fèi)用高，對口腔衛(wèi)生的特別護(hù)理要求，使Dalbo附著體義齒現(xiàn)階段難以廣泛應(yīng)用，相信隨著綜合國力的提高，附著體臨床應(yīng)用的完善和發(fā)展，它將會具有良好的臨床應(yīng)用價值和發(fā)展前景。

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