劉艷梅 劉嘉智 劉靜明

心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，總發(fā)病率為0.4%，隨著年齡增長其發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。此外房顫患病率的增長還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一[1]。由于此類患者多屬高齡，自身調(diào)節(jié)能力降低，加之手術(shù)應(yīng)激、緊張、疼痛等刺激可加重病情，誘發(fā)心腦血管意外，而且大多長期服用抗凝藥物華法令，增加術(shù)后出血風(fēng)險。因此口腔醫(yī)生對此類患者的拔牙多有顧慮。本文對房顫患者在未停用華法令情況下的心電監(jiān)護(hù)拔牙進(jìn)行分析和探討。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月在我院口腔門診施行心電監(jiān)護(hù)拔牙術(shù)的房顫患者33例，其中男性19例，女性14例，年齡53-86歲，平均72.3歲。瓣膜病患者13例(39.39%)，非瓣膜病患者20例(60.61%)。所有患者均口服華法令一年以上，術(shù)前檢查國際標(biāo)準(zhǔn)比值(international normalized ratio, INR)在1.80-2.94之間，拔牙前均無明顯心絞痛、頭暈、心悸、氣促、感染等癥狀，血壓控制在180/100mmHg以下，血糖在8.88mmol/L以下，心率低于100次/分。

拔牙原因 共拔除患牙52顆，牙周病所致松動牙23顆(44.23%)，殘根、殘冠19顆(36.54%)，其他10顆(19.23%)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 內(nèi)科會診 術(shù)前所有患者均經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生會診、檢查、治療，病情穩(wěn)定，血壓、室率、血糖等控制在可手術(shù)范圍內(nèi)。

1.2.2 評估與溝通 了解患者病情，評估拔牙耐受性與心臟嚴(yán)重程度、并發(fā)癥可能性和嚴(yán)重程度；與患者耐心溝通，講解患牙拔除的必要性，講明手術(shù)創(chuàng)傷的預(yù)后，術(shù)后創(chuàng)口止血措施，消除其緊張情緒和顧慮，得到患者理解與支持，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.3 術(shù)前用藥 心功能Ⅱ級以上者，術(shù)前半小時含服硝酸甘油。瓣膜病和(或)伴有糖尿病患者于拔牙術(shù)前1d、術(shù)后2-3d常規(guī)服用抗生素。

1.2.4 設(shè)備與藥品 手術(shù)室配備心電監(jiān)護(hù)儀及必要的醫(yī)療急救設(shè)備(除顫器、吸氧設(shè)備等)、藥品(腎上腺素、西地蘭、阿托品等)。

1.3 麻醉與拔牙 所有患者均采取半臥位。從麻醉前10min至拔牙后5min，全程用心電監(jiān)護(hù)儀標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行連續(xù)觀察，同時進(jìn)行血壓監(jiān)測。麻醉前、麻醉即刻、拔牙術(shù)中及術(shù)后5min分別記錄心率、血壓及心電情況。根據(jù)患牙位置采用2%鹽酸利多卡因或4%阿替卡因(必蘭)進(jìn)行局部麻醉。拔牙時注意采用穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、輕快的手法，減少刺激因素，縮小創(chuàng)傷范圍?？刂泼看伟窝罃?shù)目，最多不超過3顆牙。拔牙創(chuàng)口處理：拔牙創(chuàng)口較大者(困難拔牙、同時拔相鄰兩至三顆牙)予以縫合(9例)；其余采用明膠海綿填塞+紗布加壓止血。術(shù)后休息觀察20min，無異常情況則由家屬陪同離開醫(yī)院。次日電話回訪，了解患者全身情況及拔牙創(chuàng)出血情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

除1例麻醉后出現(xiàn)快速房顫而終止拔牙外，其余患者均完成拔牙術(shù)。

2.1 血壓和心率變化情況 患者血壓在麻醉及拔牙中明顯升高，收縮壓最高升高26mmHg，舒張壓最高升高15mmHg，與術(shù)前比較差異顯著(P＜0.05)。術(shù)后5min血壓恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。心率在麻醉及拔牙中較術(shù)前明顯加快(P＜0.05)，最多增加15次/min，平均加快6次/min。術(shù)后心率很快下降,且明顯低于術(shù)前水平(P＜0.05)。見附表。

2.2 心電圖改變及血壓、心率異常情況 2例患者麻醉后出現(xiàn)室性早搏，1例患者室性早搏增多(三聯(lián)律)。4例患者術(shù)中竇性心動過速(心率103－110次/分)，經(jīng)休息、安撫情緒或口服心得安后恢復(fù)至正常范圍，術(shù)后四肢活動正常。

2.3 拔牙術(shù)后出血情況 所有病例術(shù)后均無明顯出血，止血效果良好。

3. 討論

房顫是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心臟缺乏有效的機械運動，血液易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，這種心源性栓子是引起腦卒中的重要危險因素?？鼓委熓穷A(yù)防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用華法林抗凝治療可以使發(fā)生腦卒中的危險性降低68%。INR可有效監(jiān)測使用抗凝藥物的效果。抗凝血主要不良反應(yīng)為出血傾向。因此，對于實施拔牙術(shù)前是否停用華法令以減少術(shù)后出血存在較多爭議。目前很多口腔科醫(yī)生習(xí)慣于在拔牙前三天停用華法令、拔牙當(dāng)天檢測INR＜2才進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后當(dāng)晚或次日恢復(fù)用藥。然而最近研究顯示：拔牙前停用華法令，血栓的發(fā)生率為1%，為出血并發(fā)癥的三倍[2]。對于INR在正常治療范圍(2－4)的患者，術(shù)前預(yù)防性停用華法令是不必要且輕率的[3]。Blinder等也認(rèn)為，拔牙當(dāng)天INR在1.5－3.49的各組患者，不調(diào)整抗凝藥劑量均能完成拔牙術(shù)，術(shù)后出血無顯著性差異[4]。因此，我們采用不停用口服抗凝劑華法令而加強局部抗凝處理的方法—明膠海綿填塞和(或)局部縫合，均順利完成拔牙手術(shù)。明膠海棉吸入血液后，使血小板破裂，釋放出凝血物質(zhì)，導(dǎo)致纖維蛋白原變成纖維蛋白而凝血[5]?？p合使拔牙創(chuàng)兩側(cè)牙齦緊張而減少血運，亦有助于止血。不停用抗凝藥物最大的優(yōu)點是避免因停藥造成血栓形成產(chǎn)生猝死的風(fēng)險，極大保護(hù)了房顫患者的安全。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為在不停止華法令抗凝血治療下，限制每次拔牙數(shù)目，進(jìn)行無創(chuàng)拔牙操作，采取有效的局部止血措施，可避免術(shù)后出血等并發(fā)癥。此與Walker的研究結(jié)果一致[6]。

附表 房顫患者拔牙過程中心率、血壓變化

房顫患者常見于風(fēng)心病、冠心病、高血壓性心臟病、肺心病、心力衰竭等器質(zhì)性心臟病。這些患者在拔牙前多存在焦慮心理，精神緊張、恐懼，加之麻醉及手術(shù)操作刺激，使機體產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)源性腎上腺素分泌增加，交感神經(jīng)的興奮性提高，導(dǎo)致心率加快、心肌收縮力增強、心輸出量增加、血壓升高[7]，拔牙并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加。因此，在拔牙過程中給予患者安全感，進(jìn)而緩解緊張情緒的心理疏導(dǎo)非常重要[8]。良好的交流溝通、耐心細(xì)致的解釋和安慰工作能減輕不良心理因素。同時，此類患者均宜在心電監(jiān)護(hù)下拔牙，這樣不但能隨時掌握患者病情變化，還能在一定程度上緩解患者焦慮情緒。血壓和心律(率)的變化是觀察患者全身狀況的重要依據(jù)。本研究觀察到，盡管在麻醉及手術(shù)中患者收縮壓、舒張壓較術(shù)前有所升高，但也未超過180/100mmHg的危險界限，其變化在可接受范圍內(nèi)。拔牙完畢，患者的精神得到放松，血壓亦恢復(fù)到術(shù)前水平。說明房顫患者如果術(shù)前血壓控制穩(wěn)定，即使術(shù)中出現(xiàn)血壓波動，也在臨床可以接受、較易控制的范圍，從而降低發(fā)生心血管病意外的風(fēng)險。

在本研究病例中，患者在局麻及手術(shù)中心率明顯升高，拔牙后很快下降，且明顯低于術(shù)前水平。提示患者的應(yīng)激反應(yīng)在心率上體現(xiàn)的更快更早。房顫心率＞100次/1min者為臨床拔牙禁忌癥，因為房顫患者的心室率在100次/1min以上，手術(shù)的刺激會使心率更快，心肌收縮更強，這樣易導(dǎo)致心房內(nèi)血栓脫落造成栓塞，或者誘發(fā)充血性心力衰竭。因此術(shù)前將心率控制在相對穩(wěn)定狀態(tài)、正常范圍內(nèi)非常重要。本研究顯示，即使術(shù)前嚴(yán)格按照適應(yīng)癥選擇病人，術(shù)中仍有4例患者心率增快超過100次/1min，提示我們，對于術(shù)前心率≥95次/1min或高度緊張的患者，可提前30min口服氨酰心安、心得安或安定，麻藥以選利多卡因為宜，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，如有異常及時處理。

本次病例中，2例于麻醉后出現(xiàn)室性早搏，1例術(shù)前為室早二聯(lián)律，術(shù)中出現(xiàn)三聯(lián)律。筆者認(rèn)為，可能與患者本身患有器質(zhì)性心臟病，加之緊張、焦慮的情緒有關(guān)。如果有嚴(yán)重的心臟病，頻發(fā)早搏會導(dǎo)致心肌缺血、心絞痛或心力衰竭。因此，對于此類患者除了術(shù)前詳細(xì)詢問病史、控制緊張情緒外，術(shù)中更應(yīng)嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)早搏增多，可緩慢靜推利多卡因100mg(20g/L利多卡因5ml)。

綜上所述，我們認(rèn)為，對于長期口服抗凝藥物華法令的房顫患者，術(shù)前給予充分的準(zhǔn)備與溝通、術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)、術(shù)后采取有效的止血措施，在不停藥、不減量的情況下可以安全的完成牙齒拔除術(shù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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