余 蘭 呂亞林 丁 芳 宣 瑋

牙齒喪失后牙槽骨所受到的正常生理性刺激隨之喪失，拔牙窩愈合過程中剩余牙槽嵴將發(fā)生不可逆的吸收，導致牙槽嵴的高度和寬度降低，繼發(fā)齦乳頭退縮，直接影響種植修復。在拔牙同期行拔牙窩植骨位點保存技術，干預拔牙窩愈合，防止骨組織丟失，為以后的種植創(chuàng)造有利條件，可避免植骨或采取創(chuàng)傷小的植骨技術[1]。

我們在拔牙同期行拔牙窩植入Bio－oss Collagen位點保存，4-6個月骨愈合后再行延期種植手術獲得了初步滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1. 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2011年12月期間，在北京安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心就診的14例要求拔牙后種植修復的患者，共計14顆種植體，男性8例，女性6例，年齡60-75歲。全部患者均簽署知情同意書，術前行全身檢查，排除糖尿病、骨質(zhì)疏松等手術禁忌證。14顆牙均為無法保留的殘根及患牙，患牙無嚴重的急性牙周病和根尖周炎。其中牙周病3例(磨牙根分叉病變，局部牙槽骨吸收)，根管治療失敗6例，修復體失敗及根折5例。術前常規(guī)口腔檢查；局部牙齦組織、骨高度、寬度評估，研究模型及模板制作。

1.2 材料與設備 采用Bio－oss Collagen，Bio-guide 膜 (GeistlichPharmaAG,Switzerland)。種植體(Xive plus，F(xiàn)RIADENT公司，德國),上述種植體均為SLA(Sandblasted and Acid-Etched)(噴砂酸蝕)表面的螺紋種植體。

1.3 手術方法

1.3.1 拔牙 術前1周潔治，0.2%洗必泰含漱液含漱。碧蘭麻(阿替卡因4%，腎上腺素1/100000)行局部浸潤麻醉或阻滯麻醉。均采用微創(chuàng)拔牙器械，切斷牙周膜，擠壓牙槽骨，輕柔拔除牙根，避免頰舌向的搖動，防止牙槽窩的擴大，盡量保護頰側(cè)牙槽骨壁的完整性。多根牙分根后分別拔除?；佳腊纬?，仔細清理牙槽窩殘存牙碎片和肉芽組織，生理鹽水沖洗后，檢查牙槽窩骨壁的完整性。若骨壁完整，去凈肉芽組織,至牙槽窩內(nèi)出血成新鮮骨創(chuàng)面，Bio－oss Collagen直接填滿拔牙窩，植入高度略突出于牙槽嵴頂。拔牙創(chuàng)口僅進行輕微拉攏減張縫合。若牙槽窩骨壁有缺損，附加切口翻瓣，植入Bio-guide膜隔離，然后Bio-oss Collagen填塞拔牙窩，拔牙創(chuàng)口進行輕微拉攏減張縫合。

1.3.2 種植手術 4-6個月后，拔牙窩植骨區(qū)軟組織飽滿，齦高度和寬度滿足了修復的需要， X線片檢查植骨區(qū)骨愈合良好，骨密度增加，行種植手術。術前1周潔治，含漱液含漱。碧蘭麻(阿替卡因4%，腎上腺素1/100000)行局部浸潤麻醉或阻滯麻醉。10例采用微創(chuàng)法在牙槽嵴頂環(huán)形鉆切齦(頰側(cè)附著齦寬度≥2mm)，去除環(huán)形黏骨膜瓣，4例牙槽嵴頂切開翻瓣。球鉆定位，用直徑為2 mm先鋒鉆確定植入方向，選擇不同直徑(2mm、3mm、3.8mm、4.5mm)的擴孔鉆(FRIADENT公司，德國)，依次逐步擴大種植窩洞，抗生素(利復星0.1g)沖洗，植入種植體，種植體的就位扭矩為30-35 Ncm(ELCOMED SA-200C種植機)，獲得良好的初期穩(wěn)定性。安裝牙齦成形基臺。3-6個月后貴金屬烤瓷冠橋修復。

1.4 術后醫(yī)囑 術后禁煙酒，注意口腔衛(wèi)生，復方氯己定(20ml,qid)漱口，阿奇霉素(0.5g,qd)5d，甲硝唑(1.0g，qd)5d，泰諾林(0.85prn)。囑患者5d內(nèi)進軟質(zhì)食物，5d后正常進食。

1.5 觀察方法

(1)臨床檢查 拔牙術后即刻，1、2周、1、3個月復查拔牙窩愈合情況。種植術后1周、1、3、6、12個月復診，以后每隔6個月復診，檢查種植體有無松動。評估種植體周牙齦健康狀況，有無種植體周圍炎，觀察指標包括：探針出血指數(shù)(SulculusBleeding Index，POB)及齦溝深度。檢查咬合情況及修復體是否完好。

(2)X線檢查 拔牙術前、術后即刻、1、3個月，觀察拔牙窩愈合情況。種植術后1、3、6、12個月,以后每隔6個月復診拍攝曲面斷層X線片及牙片觀察，了解種植體骨結(jié)合、種植體頸部邊緣骨高度變化。

2. 結(jié)果

14例患者拔牙后牙槽窩植入人工骨Bio－oss Collagen，牙槽骨的高度和寬度保持，全部拔牙窩均愈合良好，無并發(fā)癥。拔牙后1周時,軟組織無水腫等炎癥表現(xiàn),創(chuàng)口收縮,可吸收縫線已部分脫落。1個月復診時,拔牙創(chuàng)均已關閉牙齦粉紅堅實。術后4-6個月臨床檢查發(fā)現(xiàn)植骨區(qū)牙槽骨豐滿，外形圓滑結(jié)實。全景片和牙片檢查，見牙槽骨密度較高。14例患者的14顆種植體順利植入。牙種植手術損傷小，術后術區(qū)腫脹少。全部14個牙種植體行牙冠修復后均正常行使咀嚼功能。

典型病例 患者，女性，61慢性肉芽腫，要求拔牙后種植修復(圖1—圖9)。

圖1 術前

圖2 術中見肉芽腫

圖3 植入骨膠原

圖4 縫合

圖5 術后1個月

圖6 術后6個月

圖7 術前

圖8 術后6個月

圖9 種植術后

3.討論

拔牙后的牙槽嵴存在一個不可逆、進行性的吸收過程。牙槽窩的愈合過程表現(xiàn)為牙槽窩內(nèi)新骨的形成和外部牙槽嵴高度和寬度的喪失。拔牙后種植前的位點保存，是為了預防及減少牙槽嵴的廢用性萎縮和吸收，使牙槽嵴骨量的高度、寬度及密度滿足后期種植的需要。口腔臨床中，常遇到拔除無保留價值的牙齒，拔牙后導致的牙槽骨吸收是骨量不足的一個常見原因。骨壁高度降低增大了以后種植體植入時骨缺損出現(xiàn)的可能性，還有可能引起齦乳頭退縮，損害修復后的美學效果。如果能維持原有的牙槽突高度，寬度和軟組織包括齦緣位置和齦乳頭高度,就可以得到較為滿意的修復效果。因此，在出現(xiàn)骨吸收前即同期采用拔牙窩保存技術是比較理想的阻斷和減少骨吸收的方法[2-3]。

微創(chuàng)拔牙是牙槽骨保存術的基礎[4]。牙齒拔除后，拔牙窩內(nèi)新生骨一般無法達到原牙槽嵴的水平，尤其唇頰側(cè)骨板[5]，造成種植體植入時骨量不足。拔牙時應避免用錘敲擊、劈裂，通過微創(chuàng)手段保存牙槽骨，減少周圍軟硬組織的損失?？刹捎梦?chuàng)拔牙器械，微創(chuàng)拔牙刀薄而鋒利，切斷牙周膜，擠壓牙槽骨，輕柔拔除牙根，避免頰舌向的搖動，防止牙槽窩的擴大，避免損傷鄰面牙槽嵴和拔牙窩唇頰側(cè)骨壁，盡量保護頰側(cè)牙槽骨壁的完整性。避免分離粘骨膜，以保護該位點的血液循環(huán)和天然軟組織的解剖學形態(tài)和結(jié)構(gòu)。仔細處理拔牙窩，去除拔牙窩內(nèi)病理性軟組織和硬組織，并用雙氧水和生理鹽水交替沖洗，至牙槽窩內(nèi)出血成新鮮骨創(chuàng)面。用探針檢查牙槽窩骨壁的完整性。本研究中牙槽窩骨壁完整9例，Bio－ossCollagen直接填塞拔牙窩，植入高度略突出于牙槽嵴頂。拔牙創(chuàng)口僅進行輕微拉攏減張縫合。牙槽窩單側(cè)骨壁有骨缺損5例，頰側(cè)附加切口翻瓣，使用Bio-guide膜隔離，再植入Bio－oss Collagen填塞拔牙窩，拔牙創(chuàng)口進行輕微拉攏減張縫合。

拔牙后即刻在拔牙窩植入人工骨材料，不僅保持牙槽骨的體積和外形，且材料本身要能被新生骨完全代替。目前認為生物骨替代材料的選擇標準：生物學安全性；骨誘導性和骨引導性；材料可以被新骨完全替代；材料能引導血管長入[6-7]。本研究應用的Bio－oss Collagen具有良好的生物組織相容性，能促進新骨再生，起到占位和支架作用，在其引導下形成新骨，是較理想的植骨材料。Bio－ossCollagen為90%的Bio-Oss顆粒和10%的膠原基質(zhì)混合而成的，Bio－oss Collagen對于拔牙窩嵴頂處牙齦上皮的爬行覆蓋具有促進作用。動物試驗研究證實[8-10]，牙齒拔牙后牙槽窩內(nèi)植入Bio－oss Collagen膠原骨可促進新骨形成及有效維持牙槽突的外形。

王健等[11]用Bio-Oss骨粉填塞牙槽窩并在上方覆蓋Bio－oss Collagen，結(jié)果證明：這種方法不僅能有效地減輕牙槽骨吸收的程度，而且能促進牙齦上皮的爬行覆蓋。Ackermann KL.[12]將Biooss Collagen直接填塞拔牙窩，所有拔牙創(chuàng)口都予以開放，或僅進行輕微拉攏縫合。本研究在拔牙后將Bio－oss Collagen直接填塞拔牙窩，所有拔牙創(chuàng)口都僅進行輕微拉攏減張縫合。實驗結(jié)果表明：這種方法也能有效地保留牙槽嵴的骨量和相應軟組織量，避免了關閉拔牙創(chuàng)口導致的角化齦喪失，方法簡單，值得在臨床推廣。

[1]Weng D,Stock V,Schliephake H.Are socket and ridge preservation techniques at the day oftooth extraction efficient in maintaining the tissues of the alveolar ridge[J]?Eur JOral Implantol,2011，4(5)：59-66

[2]VignolettiF,Matesanz P,Rodrigo D,etal.Surgical protocols for ridge preservation after tooth extraction.A systematic review[J].Clin Oral Implants Res,2012 Feb;23 Suppl 5：22-38

[3]邱立新,吳茴.微創(chuàng)理念及技術一引領口腔種植步入新的時代[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志,2010,24(5)320-325

[4]於麗明，段世勇.微創(chuàng)拔牙技術的應用進展[J].口腔頜面外科雜志,2011，21(1)，65-67

[5]Araújo MG, Lindhe J.Dimensionalridge alterations following tooth extraction.An experimental study in the dog[J].JClin Periodontol,2005,32(2)：212-218

[6]錢文濤，張瑛等.拔牙后牙槽峙保持的臨床研究現(xiàn)狀[J].口腔領面外科雜志，2011,20(3),210-213

[7]Allegrini S Jr,Koening B Jr,Allegrini MR,et al.Alveolar ridge sockets preservation with bone grafting[J].Ann Acad Med Stetin,2008,54(1)：70-81

[8]AraujoM,LinderE,Lindhe J.The influence ofBio-Oss collagenon healing of an socket：an experimental study in the dog[J].Int JPeriodonticsRestorativeDend,2008,123-135

[9]Araújo MG,Lindhe J.Ridge preservation with the use of Bio-Osscollagen：A 6-month study in thedog[J].Clin Oral ImplantsRes，2009，20(5)：433-440

[10]Fickl S,Zuhr O,Wachtel H,Dimensional changes of the alveolar ridge contour after different socket preservation techniques,2008，35(10)：906-913

[11]王健，胡秀蓮，林野.Bio-oss和Bio-oss骨膠原保持牙槽劑骨量的臨床研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2009，23(1)：4-6

[12]Ackermann KL.Extraction sitemanagement using a natural bone mineral containing collagen：Rationale and retrospective case study[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2009,29(5)：489-497