張鈴福 陶 明 郭麗梅 修典榮

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

腫瘤出芽作為腫瘤浸潤(rùn)前沿的一個(gè)形態(tài)學(xué)現(xiàn)象，以從腫瘤主體分離出來(lái)的單個(gè)或一小簇腫瘤細(xì)胞浸入腫瘤間質(zhì)為特點(diǎn)。目前，評(píng)價(jià)腫瘤出芽的很多標(biāo)準(zhǔn)已被提出，而且腫瘤出芽被認(rèn)為是很多消化道腫瘤預(yù)后不良的因素［1］。盡管如此，腫瘤出芽與胰腺癌的相關(guān)性還未被探討。我院2005～2010年共74例經(jīng)病理證實(shí)的胰頭癌行根治性手術(shù)治療，失訪7例，其余67例臨床病理資料完整。本研究回顧性分析此67例胰頭癌術(shù)后患者的病理標(biāo)本，探討腫瘤出芽的發(fā)生情況，以及腫瘤出芽與早期復(fù)發(fā)及預(yù)后的相關(guān)性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組67例，男40例，女27例。年齡23～77歲，(61.4±10.7)歲。就診原因主要有腹脹(76.8%)、黃疸(71.2%)、腹痛(68.4%)、體重減輕(66.1%)、腰背痛(23.7%)。癥狀持續(xù)時(shí)間 0.5 ～60個(gè)月，中位時(shí)間12.3月。

術(shù)前常規(guī)行腹部超聲、CT及血腫瘤標(biāo)志物檢查。超聲診斷陽(yáng)性率為59.6%(40/67)，CT診斷陽(yáng)性率為 85.1%(57/67)。CA19－9，CA125，CEA 和 AFP升高分別占 86.5%(58/67)，14.9%(10/67)，16.4%(11/67)和0%(0/67)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 8例因梗阻性黃疸術(shù)前行PTCD或ENBD引流術(shù)。66例行Whipple手術(shù)，其中10例附加門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈切除術(shù)，1例附加橫結(jié)腸部分切除術(shù)，1例附加肝Ⅱ段切除術(shù);其余1例行全胰腺切除術(shù)。術(shù)后32例行6個(gè)周期氟尿嘧啶(5-FU)/亞葉酸鈣或吉西他濱化療。

由兩組人員參與胰頭癌根治術(shù)，一組行胰頭游離切除及胃空腸、膽管空腸吻合術(shù)，另一組行胰腸吻合術(shù)。

1.2.2 腫瘤出芽的定義、計(jì)數(shù)方法［1］腫瘤出芽定義為浸潤(rùn)前沿的單個(gè)或一簇＜5個(gè)的腫瘤細(xì)胞(圖1)，首先在40倍顯微鏡視野下定位浸潤(rùn)前沿的熱點(diǎn)區(qū)域(即腫瘤出芽發(fā)生率最高的區(qū)域)，然后在200倍顯微鏡視野下(0.785 mm2)計(jì)數(shù)腫瘤出芽的個(gè)數(shù)。

1.2.3 復(fù)發(fā)的定義及隨訪 復(fù)發(fā)定義為術(shù)后B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)的與胰頭癌相關(guān)的新發(fā)占位性病變。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為早期復(fù)發(fā)。

采用門(mén)診復(fù)查、電話等方式隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括術(shù)后輔助治療情況、復(fù)發(fā)情況及生存情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法進(jìn)行構(gòu)成比的比較，采用Kaplan-Meier法行兩組的生存時(shí)間分析，用Log-rank法進(jìn)行生存率檢驗(yàn)。多因素分析采用Cox模型(Enter法)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理及隨訪

R0切除61例，R1切除6例。術(shù)后病理均為胰腺癌，其中胰管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤惡變1例，大細(xì)胞未分化癌1例，黏液囊腺癌2例，余63例均為胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌。組織學(xué)分級(jí):G18例，G238例，G321例。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)第6版分期標(biāo)準(zhǔn)，T1期6例，T2期14例，T3期44例，T4期3例;N0期35例，N1期32例;Ⅰ期14例，Ⅱ期50例，Ⅲ期3例。

截至2011年10月31日，隨訪時(shí)間11～81個(gè)月，中位時(shí)間26個(gè)月，早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為41.8%(28/67)。早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間為2～6個(gè)月，中位數(shù)4個(gè)月。其中局部復(fù)發(fā)5例(17.9%)，肝轉(zhuǎn)移14例(50.0%)，肺轉(zhuǎn)移 1 例(3.6%)，腹壁轉(zhuǎn)移 1 例(3.6%)，多臟器轉(zhuǎn)移7例(25.0%)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后生存時(shí)間1～11個(gè)月，中位數(shù)3個(gè)月。

存活26例，死亡41例。中位生存時(shí)間12個(gè)月(3～59個(gè)月)，2年累積生存率26.9%(18/67)。

2.2 腫瘤出芽界值的選擇及其與其他臨床病理因素的相關(guān)性分析

67例胰頭癌中腫瘤出芽0～59個(gè)/0.785 mm2，中位數(shù)19個(gè)/0.785 mm2。采用接受者運(yùn)行曲線(ROC)以2年生存率為參照決定腫瘤出芽的界值(圖2)。本組曲線下面積(AUC)＞0.9，判斷界值有較高準(zhǔn)確性。以判斷2年生存率的敏感性+特異性的最大值時(shí)的腫瘤出芽個(gè)數(shù)為界值，本組腫瘤出芽個(gè)數(shù)為16.5時(shí)，敏感性+特異性為最大值，因此在ROC的基礎(chǔ)上定義熱點(diǎn)區(qū)域200倍顯微鏡視野下(0.785 mm2)腫瘤出芽個(gè)數(shù)≥17為腫瘤出芽高密度組，＜17為腫瘤出芽低密度組。腫瘤出芽高密度組和低密度組患者生存期未超過(guò)2年的比例分別是94.9%(37/39)和42.9%(12/28)。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將腫瘤出芽分為高、低密度兩組，分析其與其他臨床病理因素的關(guān)系，結(jié)果見(jiàn)表1，腫瘤出芽高密度組年齡小(P=0.007)、T分期高(P=0.007)、N 分期高(P=0.002)、AJCC 分期高(P=0.004)、神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生率高(P=0.004)、組織學(xué)分級(jí)高(P=0.001)、術(shù)后早期復(fù)發(fā)多(P=0.001)，2年生存率低(P=0.000)。

2.3 胰頭癌術(shù)后影響預(yù)后的因素

預(yù)后影響因素分析:Kaplan-Meier法行生存時(shí)間分析，用Log-rank法進(jìn)行生存率檢驗(yàn)，單因素分析結(jié)果(表2)顯示，T分期(P=0.009)、N 分期(P=0.003)、AJCC 分期(P=0.006)、組織學(xué)分級(jí)(P=0.034)和腫瘤出芽(P=0.000)與胰頭癌患者的預(yù)后有關(guān)(圖3)。多因素Cox回歸分析結(jié)果(表3)顯示，腫瘤出芽高密度是胰頭癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(HR=3.093，95%CI為 1.314 ～ 7.283，P=0.010)。

表1 胰頭癌臨床病理資料與腫瘤出芽的關(guān)系

表2 胰頭癌術(shù)后影響生存時(shí)間的臨床病理因素的Log-rank法生存率檢驗(yàn)

3 討論

腫瘤出芽是惡性腫瘤浸潤(rùn)前沿常見(jiàn)的形態(tài)學(xué)現(xiàn)象，以腫瘤浸潤(rùn)前沿的單個(gè)或一小簇腫瘤細(xì)胞為特征。這個(gè)概念首先在結(jié)直腸癌領(lǐng)域建立，并且被認(rèn)為是腫瘤浸潤(rùn)早期階段的表現(xiàn)，同時(shí)也被認(rèn)為是結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及預(yù)后的重要相關(guān)因素［1～3］。在其他消化道惡性腫瘤中也有類似的發(fā)現(xiàn)［1］。盡管如此，目前我們還未見(jiàn)腫瘤出芽在胰腺癌中的研究。

腫瘤出芽的機(jī)制目前還未完全闡明，但它作為發(fā)生于腫瘤浸潤(rùn)前沿的一種去分化特征，被認(rèn)為是腫瘤開(kāi)始浸潤(rùn)的初始狀態(tài)［4］。研究表明，上皮間質(zhì)瘤變是這一過(guò)程的重要機(jī)制［2］。在上皮間質(zhì)瘤變的早期階段，由鈣黏蛋白調(diào)節(jié)的細(xì)胞間接觸逐漸減少，而由整合蛋白調(diào)節(jié)的細(xì)胞間質(zhì)接觸逐漸開(kāi)始，這一過(guò)程導(dǎo)致細(xì)胞骨架蛋白重構(gòu)，從而形成胞質(zhì)凸，位于腫瘤浸潤(rùn)前沿的腫瘤細(xì)胞完成細(xì)胞間質(zhì)接觸的過(guò)程也就是腫瘤細(xì)胞移動(dòng)的過(guò)程［5］。在結(jié)直腸癌領(lǐng)域，腫瘤出芽被認(rèn)為是上皮間質(zhì)瘤變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)［6～8］，而目前上皮間質(zhì)瘤變不僅被認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程中的重要機(jī)制，而且很可能在腫瘤進(jìn)展的過(guò)程中參與了其他影響腫瘤進(jìn)展的事件［8］。

在本研究中，以胰頭癌術(shù)后的2年生存率為參照，通過(guò)ROC曲線將腫瘤出芽發(fā)生情況分為2組，即200倍顯微鏡視野下(0.785 mm2)≥17的為高密度組，腫瘤出芽個(gè)數(shù)＜17的為低密度組。研究顯示，腫瘤出芽高密度組年齡小，T分期高，N分期高，AJCC分期高，神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生率高，組織學(xué)分級(jí)高，術(shù)后早期復(fù)發(fā)多，2年生存率低，表明腫瘤出芽可能是胰頭癌浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的重要因素。更重要的是，腫瘤出芽高密度是胰頭癌術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本研究中甚至超過(guò)了TNM分期系統(tǒng)。

總之，腫瘤出芽是胰頭癌根治性切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的重要相關(guān)因素，應(yīng)該更加深入地研究腫瘤出芽與胰腺癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)后的臨床病理因素及其分子基礎(chǔ)。當(dāng)然，鑒于本研究病例數(shù)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本予以證實(shí)。

圖1 胰頭癌病理片，箭頭所指為腫瘤出芽，即浸潤(rùn)前沿的單個(gè)或一簇＜5個(gè)的腫瘤細(xì)胞(HE染色 ×40)

表3 胰頭癌術(shù)后影響生存時(shí)間的臨床病理因素的Cox回歸分析

圖2 腫瘤出芽界值的ROC曲線，敏感性+特異性最大值為1.866 圖3 Kaplan-Meier生存時(shí)間分析 A.腫瘤出芽分組(χ2=19.461，P=0.000);B.G 分級(jí)(χ2=6.760，P=0.034);C.T 分期(χ2=11.610，P=0.009);D.N 分期(χ2=8.694，P=0.003);E.AJCC 分期(χ2=10.227，P=0.006)。

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