倪春艷 于曉東

吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林長春 130012

凡疼痛持續(xù)時(shí)間超過24h，須單次注射或口服止痛藥緩解的疼痛或急性疼痛，均是PCA療法的適應(yīng)癥，尤其適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和某些慢性疼痛[1]。近年隨著PCA技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)病雙方對(duì)其認(rèn)識(shí)的逐漸深入，臨床應(yīng)用范圍不斷推廣，其適應(yīng)證也在逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)對(duì)該院2009年9月—2012年6月行胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行胃癌根治術(shù)的患者54例，其中男31例，女23例，年齡43～66歲，平均年齡（48.2±5.3）歲，體重52～81kg，身高157～178cm。同時(shí)排除以下患者：房室傳導(dǎo)阻滯者，竇性心動(dòng)過緩者，肝、腎功能存在異常現(xiàn)象者，近期有服用β受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥或鎮(zhèn)痛藥史者。隨機(jī)將所有患者分為研究組和對(duì)照組各27例。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，按照常規(guī)對(duì)HR、BP、ECG、RR和SpO2進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：患者每千克體重給予舒芬太尼0.5μg、異丙酚1.0～1.5mg、咪達(dá)唑侖0.04mg以及順式阿曲庫銨0.15 mg，給藥方式為靜脈注射。在氣管插管完成后進(jìn)行機(jī)械通氣，其通氣頻率為10～12次/min，吸呼比為1∶2，潮氣量每千克8～10mL，PETC02維持在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持：將濃度為1.5%～3.0%的七氟醚以吸入方式給藥，同時(shí)靜脈滴注舒芬太尼0.4μg/（kg·h），順式阿曲庫銨則進(jìn)行間斷性的靜脈注射。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)即停止舒芬太尼以及順式阿曲庫銨的使用，在手術(shù)結(jié)束時(shí)，立即停用七氟醚。此后，連接全自動(dòng)注藥泵（ZZB-300型）進(jìn)行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛。對(duì)照組給予嗎啡100mg，研究組在采用嗎啡100mg的同時(shí)加用右美托咪啶200μg，采用生理鹽水將嗎啡和右美托咪啶分別稀釋至200mL，負(fù)荷劑量6mL，背景輸注速率1mL/h，單次給藥劑量3mL，鎖定時(shí)間10min。

觀察并記錄兩組患者在術(shù)后24、48h內(nèi)的嗎啡用量、PCA總次數(shù)、有效按壓次數(shù)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛期間各種不良反應(yīng)的發(fā)生情況。如果出現(xiàn)惡心嘔吐，靜脈注射3mg格拉司瓊；如果心動(dòng)過緩(HR低于50次/min)，則靜脈注射0.2mg阿托品，必要時(shí)可以重復(fù)；如果血壓降低(收縮壓在80mmHg以下或比基礎(chǔ)血壓降低超過30%)，在輸液加速的同時(shí)，給予5mg麻黃堿行靜脈注射，必要時(shí)可以重復(fù)；呼吸抑制(RR不足12次/min)或鎮(zhèn)靜過度(Ramsay評(píng)分在4分以上)時(shí)，暫停術(shù)后予以鎮(zhèn)痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

檢驗(yàn)指標(biāo)資料的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量單位以表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)單位以χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后24h和48h內(nèi)，研究組患者的嗎啡用量、PCA總按壓次數(shù)以及有效按壓次數(shù)均比對(duì)照組有明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人術(shù)后24h和48h內(nèi)嗎啡用量、PCA總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)的比較，見表1。

表1 兩組病人術(shù)后24h和48h內(nèi)嗎啡用量、PCA總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)的比較(x±s)

兩組患者僅有不同程度的嘔吐、惡心及瘙癢等輕微反應(yīng)，且對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為66.67%，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%，兩組不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

PCA(PatientControlledAnalgesia)是20世紀(jì)70年代初Sechzer提出的一種全新的治療方法，即病人感覺疼痛時(shí)通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射既定劑量的藥物，在遵循按需止痛原則的前提下，減少醫(yī)護(hù)人員操作，減輕病人心理負(fù)擔(dān)[2]。此種用藥原則在疼痛藥理學(xué)、疼痛心理學(xué)等方面均有一定的優(yōu)越性。嗎啡通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡呔，激活中樞神經(jīng)阿片受體，而起鎮(zhèn)痛作用，此外還有鎮(zhèn)咳和擴(kuò)張血管作用。嗎啡皮下肌肉注射吸收快，清除半衰期1h左右，一次給藥作用持續(xù)1～6h[3]。由肝代謝，腎排泄。中樞神經(jīng)系統(tǒng)外也存在外周阿片受體，在感覺神經(jīng)元、背根神經(jīng)元和初級(jí)傳人神經(jīng)元末梢均有μ、κ、β受體分布，但交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元上無阿片受體[4]。在受傷組織局部給予小劑量阿片受體激動(dòng)劑，不激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體，但可通過外周阿片受體介導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，外周阿片受體介導(dǎo)的炎性疼痛特別明顯。右美托咪定在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中已顯示其具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止痛和在圍手術(shù)期減少麻醉藥和止痛藥用量的作用[5]。由于本品血流動(dòng)力學(xué)的不良反應(yīng)，不增加藥量而達(dá)不到滿意的麻醉效果。因此本品只能作為麻醉和止痛的輔助用藥。在一項(xiàng)安慰劑對(duì)照雙盲、隨機(jī)交叉試驗(yàn)研究了α2-腎上腺素受體拮抗劑阿替美唑?qū)Ρ酒放R床劑量的影響

研究結(jié)果表明，右美托咪啶可以有效促進(jìn)胃癌根治術(shù)后嗎啡病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果，減少嗎啡用藥量，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得臨床推廣。

[1]姚玉笙,陳彥青,甘秀峰,等.右美托咪啶對(duì)胃癌根治術(shù)后嗎啡病人自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(7):826-828.

[2]侯寶君,史計(jì)月,張洪林,等.芬太尼、嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌根治術(shù)患者全身炎性反應(yīng)綜合征演變的影響[J].天津醫(yī)藥,2007,35(4):265-267.

[3]張中軍,彭玉梅,孫均銘,等.不同藥物術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果和對(duì)免疫功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2008,34(3):240-242.

[4]王海鶯.右美托咪啶對(duì)胃腸手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期麻醉效果的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(16):66-67.

[5]沈錦春,郭海峰,楊建軍,等.氟比洛芬酯聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌患者術(shù)后嗎啡用藥量及腸功能恢復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(5):383-386.