肖大寶 牛生超

甘肅省民樂縣人民醫(yī)院普外科，甘肅民樂 734500

肝包蟲病由棘球締蟲幼蟲寄生于肝臟所致，明顯影響肝臟功能，為牧區(qū)常見的人畜共患性寄生蟲病，我國西部地區(qū)為高發(fā)病區(qū)。目前首選治療方法為外科手術治療。為提高對肝包蟲病的認識和治療水平，該研究回顧性分析2007年1月—2012年2月該院普外科采用不同手術方式治療30例成人肝包蟲病人的資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收治通過手術治療的患者30例，年齡6～71歲，平均（45±4）歲，其中男19例，女11例，有歷史接觸者22例,漢族26例，回族4例；經(jīng)手術證實，肝左葉8例，肝右葉16例,左右葉多發(fā)者6例；單純性肝包蟲25例，復雜性肝包蟲5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

30例患者平時無特殊癥狀，大多數(shù)以上主要癥狀為腹部脹痛，但未引起重視，所有患者均在體檢或其它疾病住院時被發(fā)現(xiàn)。

1.3 手術方法

根據(jù)病情需要與患者同意選擇不同的手術方式，30例患者均在全麻下進行。采用單純內囊摘除術（A組）7例，外囊縫閉+殘腔引流（B組）9例，肝部分切除術（C組）3例，肝包蟲囊腫囊外剝除術（D組）11例。其中，右肋緣下切口26例,右側經(jīng)腹直肌切口3例,胸腹聯(lián)合切口1例。

1.4 觀察指標

觀察4組患者腹腔引流、術后發(fā)熱、抗生素使用情況，并比較各組手術耗時與住院時間。

1.5 統(tǒng)計方法

利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 治療情況

A組：單純內囊摘除術者7例，1例住院期間出現(xiàn)了膽漏，不能拔管，帶管2月無滲出而拔管，其余患者術后恢復順利。

B組：外囊縫閉+殘腔引流者9例，1例行單純外囊縫閉，術中無明顯膽瘺感染，術后低熱1周經(jīng)B超檢查提示殘腔積液,經(jīng)抗炎營養(yǎng)對癥治療后,體溫于術后15d降至正常,術后18d出院，2月后經(jīng)B超檢查殘腔積液吸收。

C組：肝部分切除術3例，術后15d出院，恢復順利，每日腹腔引流血性液約200mL，持續(xù)1～2d后逐漸減少。腹腔引流放置時間較長約4～5d。

D組：肝包蟲囊腫囊外剝除術11例，術后15d出院，恢復順利，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。術后每日腹腔引流約150mL，持續(xù)1～2d后逐漸減少。平均腹腔引流放置時間約3～4d。

術后隨訪7個月～3年，1例因肝癌轉移擴散死亡，其余無一例復發(fā)，所有病例B超檢查均無液性暗區(qū)，殘腔閉合消失，治療期間所有病例均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 術后比較

4組患者在腹腔引流、術后發(fā)熱、抗生素使用情況以及手術耗時與住院時間上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 成人肝包蟲不同術式住院期間臨床統(tǒng)計資料（x±s）

3 討論

目前，治療肝包蟲的最佳方案是手術治療[1]，臨床治療在選擇合理的殘腔處理方法與手術方案時，要考慮到殘腔的大小、有無膽瘺、有無感染、復發(fā)病例以及患者自身的情況等。該院依據(jù)病情與患者要求采取單純內囊摘除術、外囊剝除術、肝部分切除術、肝包蟲囊腫囊外剝除術4種手術,手術療效確切，且各組療效之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具體總結如下。

3.1 切口選擇

右葉為多數(shù)肝包蟲聚集地，充分暴露有利于肝右三角韌帶和右冠狀韌帶的松解，因此切口選擇以右肋緣下為佳。

3.2 手術方式選擇

①單純內囊摘除術,適用于單個包囊直徑＞8cm（Ⅰ-Ⅲ型，病灶未侵及肝門）。首先在負壓吸引條件下，在囊腫距肝臟最淺表部位穿刺，即可見清亮或黃色液體，迅速吸出包蟲囊液，用Alice鉗在穿刺部位提起外囊壁。在兩鉗中間切開外囊壁，插入套管吸引頭吸盡囊液，可見塌陷的內囊或子囊，注滿20%高滲鹽水，浸泡10min，其間可用卵圓鉗夾紗布塊仔細擦拭外囊壁，以殺滅其皺襞間殘存的原頭節(jié)，吸出包蟲外囊壁以縮小殘腔，縫合關閉外囊腔，對殘腔無膽汁漏可做開放處理。對無膽汁漏的外囊殘腔縫合閉鎖后，可不置管引流；對有膽汁漏的囊壁應縫閉瘺口并放置橡皮管外引流；對嚴重感染者，應放置引流管。②外囊剝除術,適用于原發(fā)性包蟲囊腫部分突出肝表面者，單個包囊直徑＞8cm（Ⅰ-Ⅲ型，病灶未侵及肝門），充分殘腔較小、膽瘺感染無明顯及外囊壁厚薄適中者。殘腔引流一般放置48～72h，術后24h無液體引出者可予以拔管。③肝部分切除術,適用于泡狀棘球蚴、肝左外葉、右后葉的包蟲囊腫。估計經(jīng)引流后殘腔竇道難以閉合或多次術后復發(fā)病例,一般采取擴大肝葉切除術。同時在保證術后不復發(fā)的前提下,應盡可能多地保留正常肝組織。該手術中殘腔遺留問題可得到解決,能取得較好的療效，但手術創(chuàng)傷大，病人住院天數(shù)長，恢復正常體溫較慢。④包蟲囊腫囊外剝除術,該術式適用于肝包蟲單發(fā)囊腫患者。該術式沿著纖維膜和肝包蟲外囊之間的間隙剝除外囊，逐步進行，將手術對肝實質的損傷降到最低[2]。該手術可根除性治療,但是手術難度大，對切肝技術的熟練度要求高,對鈣化粘連或近肝門處囊腫的風險尤其較大,同時也增加了損傷外囊周圍肝內膽管的危險[3]。上述各種術式與術后復發(fā)及并發(fā)癥無絕對的正比關系。

3.3 殺死頭節(jié)

臨床上對包蟲的滅活使用20%高滲鹽水，考慮到藥效在囊液稀釋下有所降低,因此一般延長保留時間并多次固定滅活。

3.4 膽瘺的處理

肝組織受到包蟲長期擠壓而形成纖維組織外囊，增長的包蟲對囊壁中的肝管和血管進行壓迫導致其扭曲、狹窄并移位，使膽汁淤滯并滲出內外囊壁。對于膽總管探查適應癥或絕對適應癥，處理的關鍵在于找出漏膽點并進行修補閉合，小膽瘺可在短時內自行愈合[4]，對于膽瘺嚴重且經(jīng)修補效果不佳者則采用外囊腔置管閉室外引流術。殘腔膽瘺多用縫合或膠管引流。

根據(jù)該科的治療觀察認為在掌握各種術式處理原則、適應癥基礎上,再根據(jù)患者的具體情況,選擇最合適的處理方式,可達到對肝包蟲病治療的最佳治療效果。

[1]黃志強.肝臟外科手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:146-148.

[2]彭心宇,吳向未,張文杰,等.肝包蟲囊腫周圍纖維囊壁病理結構的再認識[J].世界華人消化雜志,2005,13(3):276-279.

[3]趙玉元.肝包蟲術后殘腔并發(fā)癥的防治附137例報道[J].蘭州大學學報(醫(yī)學版),2005,31(1):24-26.

[4]徐明謙.肝包蟲膽道并發(fā)癥[J].普外臨床,1994,9(6):372-374.