李洪生，王 丹，王艷芬，龐 磊，麻海春＊

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 麻醉科；3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院）

舒芬太尼鎮(zhèn)痛對(duì)開胸手術(shù)患者應(yīng)激狀態(tài)的影響

李洪生1，王 丹2，王艷芬3，龐 磊1，麻海春1＊

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 麻醉科；3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院）

＊通訊作者

開胸手術(shù)因創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，可使呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽、排痰功能受到影響，使術(shù)后呼吸功能受損，增加術(shù)后并發(fā)癥［1］。臨床證據(jù)表明上述改變可通過有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)來(lái)預(yù)防［2，3］。本研究應(yīng)用舒芬太尼病人自控鎮(zhèn)痛，以視覺模擬評(píng)分（VAS），血漿皮質(zhì)醇和C－反應(yīng)蛋白濃度和術(shù)后肺功能（用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF））作為指標(biāo)評(píng)價(jià)綜合評(píng)價(jià)舒芬太尼病人自控鎮(zhèn)痛臨床效果，指導(dǎo)開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月至2011年2月的ASA分級(jí)1-2級(jí)，于吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院擇期肺癌行開胸手術(shù)男性患者40例。年齡35-65歲，體重50-85kg無(wú)其他臟器功能損害，無(wú)家族遺傳病史，無(wú)過敏史，無(wú)開胸手術(shù)史患者分為兩組，舒芬太尼組（S組，n＝20）和芬太尼組（F組，n＝20）。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前30 min給予阿托品0.5mg肌注。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.1mg／kg，F(xiàn)組注入芬太尼5μg／kg，S組注入舒芬太尼0.5μg／kg。肌肉松弛劑用維庫(kù)溴銨0.1mg／kg維持。依托咪酯0.3mg／kg。快速誘導(dǎo)后插入雙腔氣管插管控制呼吸。麻醉維持：吸入1%-2%的異氟醚，或異丙酚4-6mg／kg／min。間斷靜注維庫(kù)溴胺0.05mg／kg。術(shù)中根據(jù)患者和手術(shù)情況酌情給予芬太尼2μg／kg（F組），舒芬太尼0.2μg／kg（S組）維持。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)畢所有患者均采用愛朋ZZB型全自動(dòng)注藥泵（南通愛普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。F組，芬太尼1.5mg、格拉司瓊4mg加入150ml生理鹽水，靜脈泵入。S組，舒芬太尼150μg、格拉司瓊4mg加入150毫升生理鹽水，靜脈泵入。負(fù)荷劑量，持續(xù)背景劑量和鎖定時(shí)間根據(jù)患者狀態(tài)隨機(jī)調(diào)整。

1.4 觀察項(xiàng)目

①患者一般資料：患者的年齡，身高，體重；②視覺模擬評(píng)分：術(shù)后2h，8h，24h，術(shù)后48h視覺模擬評(píng)分；0分為無(wú)痛，＜3分為良好，3-4分為基本滿意，≥5分為差，③肺功能檢測(cè)，分別于術(shù)前，術(shù)后48 h檢測(cè)肺功能；使用MDSIN公司Microloop肺功能儀行肺功能檢測(cè)。術(shù)前，術(shù)后肺功能主要以用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF）測(cè)量值為參考指標(biāo)。④應(yīng)激因子的測(cè)定，分別于術(shù)前，術(shù)后拔管，術(shù)后48h抽取外周靜脈血液3-4ml，分離血清，送吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定血漿皮質(zhì)醇（cordisol，cor）和C－反應(yīng)蛋白濃度（CRP）；

CRP血清測(cè)定：檢測(cè)hs-CRP采用微粒子增強(qiáng)透射免疫試驗(yàn)進(jìn)行分析定量，使用美國(guó)生產(chǎn)的CRP試劑盒，在德靈公司DADE BEHRING BNⅡ全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行測(cè)試。參考值是0-5mg／L。

皮質(zhì)醇測(cè)定：檢測(cè)Cor采用化學(xué)發(fā)光分析免疫試驗(yàn)進(jìn)行分析定量，使用美國(guó)貝克慢庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的Cor試劑盒，在該公司的ACCESS全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行測(cè)試 。參考值是240-618nmol／L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。計(jì)量資料采用組間比較配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、身高、體重統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。見表1

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 視覺模擬評(píng)分

患者術(shù)后2h，8h，24h，48h視覺模擬評(píng)分，兩組患者在術(shù)后均獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，S組患者VAS評(píng)分在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均小于F組，在術(shù)后48小時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2，

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

2.3 肺功能

兩組患者分別在術(shù)前和術(shù)后48h測(cè)量肺功能。以用力肺活量（FVC）、1s用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中段流量（MMEF）作為參數(shù)。術(shù)后48sS組值均高于與F組，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)肺功能

2.4 應(yīng)激因子

分別于術(shù)前，術(shù)后拔管即刻，術(shù)后48h抽取兩組患者靜脈血，測(cè)血漿皮質(zhì)醇和C-反應(yīng)蛋白濃度。兩組患者比較血漿C-反應(yīng)蛋白在術(shù)后48h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的血漿皮質(zhì)醇濃度比F組患者低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

手術(shù)或創(chuàng)傷等組織損傷會(huì)導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，從而激活外周傷害感受器，后者被激活后，傷害性信號(hào)便會(huì)經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)束傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮質(zhì)，這些信號(hào)在中樞進(jìn)行整合后就會(huì)使人產(chǎn)生疼痛感覺。剖胸術(shù)后傷口疼痛劇烈，不僅增加患者痛苦、影響肺通氣功能，而且影響病情的轉(zhuǎn)歸［1］。

應(yīng)激反應(yīng)屬于生理現(xiàn)象，適度的應(yīng)激對(duì)機(jī)體有利，可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；過度的應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度的損害，反而會(huì)削弱生理儲(chǔ)備。減輕術(shù)后疼痛刺激可以降低應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度。因此，合理應(yīng)用各種麻醉技術(shù)和藥物開展術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效地調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)、緩解病人痛苦十分必要［2］。

隨著對(duì)疼痛機(jī)制和方法深入研究，早期治療術(shù)后疼痛已被大力提倡［4］。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者手術(shù)后的痛苦，并且可以提高患者自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。PCIA可避免傳統(tǒng)的間斷給藥所引起的血藥濃度的明顯波動(dòng)，同時(shí)自控鎮(zhèn)痛可有效滿足病人需求及反應(yīng)性方面的個(gè)體差異。芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的80-100倍，是臨床經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥［6］。而舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于芬太尼。其靜脈內(nèi)用藥的效價(jià)是芬太尼的10倍，椎管內(nèi)用藥的效價(jià)是芬太尼的4-6倍，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍，在產(chǎn)生同等鎮(zhèn)痛效果時(shí)所用劑量比芬太尼小，不良反應(yīng)少，所以一直受到臨床廣泛關(guān)注［5－7］。雖然μ阿片受體激動(dòng)藥都會(huì)抑制呼吸，但阿片μ受體有μ1和μ2兩種亞型，阿片類藥物結(jié)合于μl受體即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，結(jié)合于μ2受體則產(chǎn)生呼吸抑制效應(yīng)。舒芬太尼與μ1受體的結(jié)合較芬太尼具有更高的選擇性，但在與μ2受體結(jié)合的選擇性正好相反［8，9］，因此舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較芬太尼強(qiáng)，而呼吸抑制效應(yīng)則較芬太尼弱。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，更易于迅速穿過血腦屏障［10，11］。舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成阿片藥，由于鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短、長(zhǎng)期應(yīng)用在體內(nèi)也無(wú)蓄積等特點(diǎn)，應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛就具有突出優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)兩組患者術(shù)后分別給予芬太尼和舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組患者均收到優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。研究結(jié)果顯示S組VAS評(píng)分在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均小于F組，術(shù)后48小時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明同等劑量的芬太尼和舒芬太尼比較舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更明顯，舒芬太尼更適合用于靜脈麻醉。

開胸手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可引起患者肺功能用力肺活量和殘氣量下降，F(xiàn)VC的下降、咳嗽乏力和分泌物潴留可引起肺不張和肺炎等并發(fā)癥，通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，繼之發(fā)生術(shù)后肺不張和低氧血癥［12］。有效的鎮(zhèn)痛可以使患者增加深呼吸和充分咯痰，方便地改變體位，改善術(shù)后肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

肺功能檢查是對(duì)了解患者肺功能損害性質(zhì)及程度的最為重要的方法［13］。本研究觀察開胸肺段切除手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后48小時(shí)肺功能的改變，兩組患者術(shù)后肺功能較術(shù)前均有較多的減少。兩組患者比較S組患者肺功能各項(xiàng)觀察（FEV1，F(xiàn)VC，MMEF）均高于F組。兩組患者肺功能值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于開胸手術(shù)后肺功能的恢復(fù)，本研究結(jié)果顯示舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛更有利于開胸手術(shù)患者肺功能的恢復(fù)。

皮質(zhì)醇是體內(nèi)最主要的糖皮質(zhì)激素，在腎上腺皮質(zhì)內(nèi)合成。皮質(zhì)醇的合成和分泌受下丘腦－垂體－腎上腺軸的負(fù)反饋機(jī)制的調(diào)節(jié)。皮質(zhì)醇為創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中惟一的抑制性調(diào)節(jié)因子.血漿皮質(zhì)醇升高既是人體對(duì)應(yīng)激刺激的正常反應(yīng)，又是衡量人體應(yīng)激反應(yīng)大小的客觀指標(biāo)。創(chuàng)傷后15-20min血中濃度即升高，高峰出現(xiàn)在術(shù)后1d。研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后血漿皮質(zhì)醇濃度均有升高，說(shuō)明手術(shù)刺激可以引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后48小時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度明顯升高，證明術(shù)后鎮(zhèn)痛可以抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，兩組患者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明舒芬太尼較芬太尼能更好的抑制手術(shù)和術(shù)后引起的應(yīng)激反應(yīng)。

CRP是一種機(jī)體急性期反應(yīng)蛋白，是一種非常敏感的炎癥和組織損傷標(biāo)記物。C-反應(yīng)蛋白濃度在外科手術(shù)后無(wú)疑會(huì)增高，，正常健康成人CRP參考范圍一般為0.057-8.2mg／L 疾病發(fā)生時(shí)，CRP常于6-8h開始升高，約24-48h達(dá)高峰，峰值約300 mg／L或更高。隨后以較快速度降低，5-7d后恢復(fù)。研究結(jié)果顯示兩組患者在拔管即刻血漿C－反應(yīng)蛋白濃度較術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是因?yàn)榘喂芗纯搪樽硭幬锊⑽赐耆x干凈，或者由于手術(shù)時(shí)間較短C－反應(yīng)蛋白還未開始升高。術(shù)后48小時(shí)C-反應(yīng)蛋白變化明顯，而且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明舒芬太尼較芬太尼能更好的抑制手術(shù)和術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。

舒芬太尼比芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)；舒芬太尼對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)能有效的抑制，舒芬太尼適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。對(duì)于開胸手術(shù)患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)起到良好的促進(jìn)作用。

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1007－4287（2012）10－1894－03

吉林省科技廳國(guó)際合作基金資助課題（20110759）

2011－09－23）