張 媛，段宗生，王噸位，韓 偉

（吉林大學第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130021）

氟比洛芬酯不同給藥方式對乳腺癌改良根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

張 媛，段宗生，王噸位，韓 偉＊

（吉林大學第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130021）

＊通訊作者

乳腺疾病，尤其是乳腺癌困擾著中老年女性患者。乳腺癌改良根治術(shù)取代了乳腺癌根治術(shù)，已經(jīng)越來越廣泛的應用于臨床。由于手術(shù)切口較大，患者普遍存在嚴重的術(shù)后疼痛。氟比洛芬酯，是以脂微球（LM）為載體的一類非甾體抗炎藥（NSAID）。這種新型藥物載體的特點是具有靶向性，使藥物在炎癥部位聚集，從而增強藥效。據(jù)報道，氟比洛芬酯抑制前列腺素的合成［1］，減少內(nèi)源性的炎癥反應，抑制外周敏感性和脊髓前列腺素的合成，減少外周傷害性感覺傳入神經(jīng)，進而降低中樞敏感性［2］。本文通過對兩組行乳腺癌改良根治術(shù)的患者進行比較，探索氟比洛芬酯兩種不同給藥方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以達到實現(xiàn)合理臨床用藥的目的。

1 對象與方法

1.1 對象選擇擇期行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)患者60名，美國麻醉醫(yī)師學會ASAI－Ⅱ級，體重45－80kg。隨機雙盲分成2組，每組30例。排除標準包括：有非甾體類抗炎藥物過敏史的患者，心、肺、肝功、腎功明顯異常，消化道潰瘍史，孕婦及哺乳期的婦女，凝血功能障礙，長期口服止疼藥，以及正在使用喹諾酮類抗菌藥物的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用全身麻醉插管麻醉的方法?；颊呷胧液箝_放健側(cè)上肢靜脈。常規(guī)檢測心電圖、血壓、心率和脈搏血氧飽和度。麻醉誘導給予咪達唑侖0.05mg／kg、芬太尼3μg／kg、順阿曲庫銨0.8-1.0mg／kg、依托咪酯0.3mg／kg，五分鐘后行氣管插管術(shù)。麻醉維持丙泊6-8mg／kg／h，瑞芬太尼0.1-0.2μg／kg／min，間斷靜脈推注順阿曲庫銨0.6 mg／kg。術(shù)畢安裝靜脈電子自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），泵內(nèi)藥物為舒芬太尼1.5μg／kg、格拉司瓊6mg，與0.9%生理鹽水共同配置到100ml。患者呼之能應、自主呼吸恢復后拔出氣管導管。待患者完全清醒后送回病房。

1.3 實驗分組

60例行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的患者隨機雙盲分成2組，每組30例。A組在開刀前15min靜脈給予氟比洛芬酯1.5mg／kg；B組在手術(shù)結(jié)束縫皮時靜脈給予氟比洛芬酯1.5mg／kg。

1.4 觀察指標

記錄患者的年齡、體重、手術(shù)時間以及ASA分級。于術(shù)后由另一麻醉醫(yī)生（不知道實驗分組情況）在術(shù)后的第1、4、8、12、24h時，采用 Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，用視覺模擬評分（VAS）評價靜息狀態(tài)及咳嗽時的疼痛程度，并記錄術(shù)后24 h內(nèi)相隔時間段按壓PCA次數(shù)及術(shù)后不良反應。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分不安靜、煩躁，2分安靜、合作，3分嗜睡、能聽從指令，4分睡眠狀態(tài)、可喚醒，5分呼吸反應遲鈍，6分深睡眠狀態(tài)、呼喚不醒。VAS評分。VAS評分：0分為完全不痛，1-2分偶有輕微疼痛，3-4分常有輕微疼痛，5-6分偶有明顯疼痛但能忍受，7-8分常有明顯疼痛尚可忍受，9-10分疼痛難以忍受。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（±s）表示組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及手術(shù)時間比較兩組年齡、體重、手術(shù)時間、ASA分級差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n＝30）

組別 年齡（歲）體重（kg）手術(shù)時間（min）ASA分級（Ⅰ／Ⅱ）A組 44.5±6.3 59.2±7.4 99.8±19.9 23／7 B組 45.1±7.0 61.4±7.6 95.6±18.7 22／8

2.2 兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分兩組患者術(shù)后24h內(nèi)Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點鎮(zhèn)靜評分比較（±s，n＝30）

表2 兩組患者術(shù)后各時間點鎮(zhèn)靜評分比較（±s，n＝30）

組別1h 4h 8h 12h 24h A組2.8±0.3 2.3±0.7 2.2±0.8 2.7±0.7 2.2±0.7 B組2.6±0.5 2.3±0.54 2.1±0.4 2.4±0.7 2.0±0.3

2.3 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下VAS評分VAS1、4、8、12h時，B組顯著低于 A 組（P＜0.05），24h時，兩組之間無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下各時間點VAS評分比較（±s，n＝30）

表3 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下各時間點VAS評分比較（±s，n＝30）

注：與A組比較，＊P＜0.05；下表同

組別1h 4h 8h 12h 24h A組2.6±0.7 3.0±1.1 3.4±1.7 3.4±1.9 2.3±1.3 B組 1.3±1.2＊1.8±0.7＊1.5±0.7＊1.6±0.5＊2.1±0.6

2.4 兩組患者術(shù)后咳嗽時VAS評分VAS1、4、8、12h時，B組顯著低于 A組（P＜0.05），24h時，兩組之間無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后咳嗽時各時間點VAS評分比較（±s，n＝30）

表4 兩組患者術(shù)后咳嗽時各時間點VAS評分比較（±s，n＝30）

組別1h 4h 8h 12h 24h A組3.6±1.2 4.2±1.2 4.4±0.7 4.5±1.1 4.0±1.1 B組 2.1±0.7＊2.8±0.7＊3.4±0.9＊3.3±1.1＊3.4±1.2

2.5 兩組患者術(shù)后相隔時間段按壓PCA次數(shù)兩組在術(shù)后4、8、12h相隔時間段按壓PCA次數(shù)B組明顯少于A組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后按壓PCA次數(shù)比較（次，±s，n＝30）

表5 兩組患者術(shù)后按壓PCA次數(shù)比較（次，±s，n＝30）

組別1h 4h 8h 12h 24h A組2.2±0.8 3.4±1.1 4.1±0.9 5.0±1.2 3.2±0.5 B組 1.8±0.5 2.1±0.8＊2.7±0.4＊3.1±1.1＊3.4±0.9

2.6 兩組患者術(shù)后不良反應及止痛劑的應用不良反應發(fā)生率兩組之間無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后止痛劑的追加率B組明顯少于A組（P＜0.05）。

表6 兩組患者術(shù)后不良反應及止痛劑的追加（n，%）

3 討論

隨著無痛醫(yī)院的開展及患者對于疼痛認識的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越受到關(guān)注，并成為患者對于麻醉滿意度評價的關(guān)鍵指標。對于術(shù)后疼痛的處理，麻醉醫(yī)生們普遍認同非甾體抗炎藥應用于多模式鎮(zhèn)痛［3］。氟比洛芬酯與其他非甾體抗炎藥相比，鎮(zhèn)痛作用強，不良反應小，具有靶向鎮(zhèn)痛、搶先鎮(zhèn)痛和舒適鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，越來越受到麻醉醫(yī)師的認可。在保證良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性的同時，不通過血－腦脊液屏障，無中樞抑制作用，不影響全身麻醉患者的蘇醒［4］，成為術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥的良好選擇。

氟比洛芬酯的靶向治療作用即通過使藥物優(yōu)先遞送到受損組織以期增強療效并且減低不良反應［5］。酯微球釋放后迅速水解成活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬，而后者又被前列腺素合成細胞如巨噬細胞和中性粒細胞攝取，通過對COX的抑制作用減少或抑制了前列腺素合成所致的末梢炎癥的發(fā)展及中樞敏感性的產(chǎn)生從而起到止痛作用［6］。氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛作用存在劑量依賴性，我們發(fā)現(xiàn)，這種依賴性在組織損傷較大的手術(shù)中表現(xiàn)尤為明顯。

近年來，術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的研究熱點集中于“超前鎮(zhèn)痛”，超前鎮(zhèn)痛是指傷害性刺激前應用鎮(zhèn)痛藥物，通過阻止傷害性刺激的傳入，抑制中樞神經(jīng)的敏感化，減輕術(shù)后疼痛，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效應［7］。有報道［8］稱，超前應用氟比洛芬酯能夠減輕丙泊酚注射痛。靜注氟比洛芬酯后，6.7min血藥濃度達到峰值，半衰期5.8h，血藥濃度呈線性，主要以氫化物和結(jié)合物的形式經(jīng)腎臟排泄。只有當氟比洛芬酯在全麻維持藥撤退后，達到最佳藥物作用濃度，才能更好的發(fā)揮其術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。雖然氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛給藥有其明顯的作用價值，但其最佳鎮(zhèn)痛效果僅能維持4-6小時，作用時間較短。本研究中，單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的平均手術(shù)時間是1.5-2h，超前應用氟比洛芬酯隨著手術(shù)時間的延長一部分經(jīng)腎臟代謝，在手術(shù)結(jié)束時未能達到滿意的血藥濃度，鎮(zhèn)痛作用不能覆蓋整個乳腺癌改良根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛時間，在術(shù)后需及時追加適當鎮(zhèn)痛藥物滿足患者鎮(zhèn)痛的需求。

本研究觀察了氟比洛芬酯應用于乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示B組患者在術(shù)后12h內(nèi)靜息及咳嗽時VAS評分顯著低于A組，兩組在4、8、12h相隔時間段按壓PCA次數(shù)B組明顯少于A組，24h內(nèi)止痛劑的追加率B組明顯少于A組，而對不良反應的發(fā)生率無影響，而且氟比洛芬酯1.5 mg／kg手術(shù)結(jié)束時給藥并沒有影響患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜情況。1.5mg／kg的氟比洛芬酯術(shù)畢單次給藥滿足了乳腺癌改良根治術(shù)后疼痛對于氟比洛芬酯的劑量依賴性，獲得了較為理想的鎮(zhèn)痛效果，并且減少了術(shù)后止疼劑的追加。

乳腺癌改良根治術(shù)后，因為胸壁切口較大，患者在呼吸運動時疼痛感覺增加，從而限制呼吸。胸帶加壓包扎止血等因素也使呼吸受限，更限制了患者術(shù)后早期咳嗽、排痰。因此減輕術(shù)后疼痛有助于避免或減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，實現(xiàn)乳腺癌術(shù)后患者的早期康復。

綜上所述，氟比洛芬酯1.5mg／kg用于乳腺癌改良根治術(shù)的患者，術(shù)畢單次給藥鎮(zhèn)痛效果明顯強于術(shù)前給藥，并且未見明顯增加不良反應，是一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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2011－08－06）