雷紅衛(wèi)，馮友銀，鄭衛(wèi)華

（荊州市第一人民醫(yī)院 放射科，湖北 荊州 434000）

磁共振血管成像在血管內(nèi)的頸動(dòng)脈栓塞檢測(cè)的應(yīng)用價(jià)值

雷紅衛(wèi)，馮友銀，鄭衛(wèi)華

（荊州市第一人民醫(yī)院 放射科，湖北 荊州 434000）

通過血管內(nèi)溶栓干預(yù)（IVT）完全再通頸動(dòng)脈栓塞的比例很低，大約為10%［1］。頸動(dòng)脈T型閉塞導(dǎo)致心肌梗死涉及分布大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈（MCA）以及相關(guān)的不良后果。血管內(nèi)介入干預(yù)幾種方法對(duì)急性腦卒中患者可能比單獨(dú)IVT更加有效，包括局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓干預(yù)（LIT）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA干預(yù)、靜脈給藥或機(jī)械血塊破壞（MCD）［2，3］。然而，這種干預(yù)在干預(yù)急性栓塞的ICA閉塞患者臨床獲益可能有限。血栓清除干預(yù)如腦缺血機(jī)械栓子去除（MERCI）顯示栓塞ICA閉塞干預(yù)巨大潛力［4］。數(shù)字減影血管造影（DSA）是評(píng)價(jià)頸部動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但它存在創(chuàng)傷性、輻射及對(duì)比劑過敏等限制。近年來，無創(chuàng)性血管成像技術(shù)發(fā)展很快，磁共振（MR）血管成像在臨床上已逐步應(yīng)用于臨床頸血管病變的診斷。本文研究分析在磁共振（MR）成像的基礎(chǔ)上對(duì)血管內(nèi)的頸動(dòng)脈栓塞引起嚴(yán)重癥狀的患者行血管內(nèi)介入的效果。

1 研究對(duì)象和研究方法

1.1 研究對(duì)象

2006年7月到2011年1月頸動(dòng)脈拴塞患者進(jìn)行回顧性研究，10名患者符合下列入選標(biāo)準(zhǔn)：心因性中風(fēng)發(fā)病6h內(nèi)；符合國(guó)家衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評(píng)分）≥10分的標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)散加權(quán)成像上缺乏廣泛的高信號(hào)，但存在下降同側(cè)半球的腦血流灌注加權(quán)成像，灌注／擴(kuò)散不匹配；血管造影T型總頸動(dòng)脈閉塞。患者排除標(biāo)準(zhǔn)為：心源性風(fēng)險(xiǎn)；慢性或動(dòng)脈粥樣硬化。10例患者中，5男和5女，年齡在60-92歲（平均81歲）的基線NIHSS評(píng)分13-26。中位數(shù)從發(fā)病到從發(fā)病到結(jié)束的時(shí)間分別為50和198 min。我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此項(xiàng)研究，所有研究對(duì)象書面知情同意。

1.2 造影

急性腦卒中患者進(jìn)行緊急 MR成像（Signa EchoSpeed 1.5T，GEYokogawa Medical System，Tokyo），包括彌散加權(quán)和T2加權(quán)成像，三維飛行磁共振血管造影（重復(fù)時(shí)間28msec，回波時(shí)間6.9msec，翻轉(zhuǎn)角20度），灌注加權(quán)成像，得到相對(duì)平均通過時(shí)間（rMTT）圖，相對(duì)腦血容量（rCBV）圖和rCBV除以計(jì)算相對(duì)腦血流量（rCBF）圖（rMTT），灌注加權(quán)FuncTool軟件（GEYokogawa Medical System，Tokyo）成像時(shí)，峰值時(shí)間無法計(jì)算腦血流量。rCBV值和rCBF測(cè)量定位在雙邊MCA的區(qū)域。

1.3 介入療法

6-F導(dǎo)引導(dǎo)管通過股動(dòng)脈途徑。選擇性造影遠(yuǎn)端血塊評(píng)估遠(yuǎn)端血管的通暢。如果進(jìn)行擴(kuò)散加權(quán)成像顯示沒有或最小的高信號(hào)區(qū)，表明腦出血的危險(xiǎn)性小。首先尿激酶（UK）從遠(yuǎn)端30，000-120，000，近端30，000-60，000單位。MCD 進(jìn)行腦梗塞（TICI）。300cm的軟頭導(dǎo)絲交換后插入球囊導(dǎo)管（2.0-2.5mm，Gateway；BostonScientific，Natick，Massachusetts，USA），然后膨脹幾次，每次30s，標(biāo)稱壓力進(jìn)行機(jī)械破碎。全身抗凝動(dòng)脈肝素（5000U）通過引入鞘插入到動(dòng)脈保持在手術(shù)過程中活化凝血時(shí)間。手術(shù)后，每個(gè)病人在重癥監(jiān)護(hù)病房24h密切監(jiān)測(cè)。立即頭顱CT。所有患者接受靜脈注射依達(dá)拉奉30mg，每日兩次。在CT的基礎(chǔ)上，（10 000U／d）排除顱內(nèi)出血（ICH），24h后繼續(xù)采用肝素干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用多個(gè)樣本均數(shù)比較的方差分析方法（ANOVA）。計(jì)數(shù)資料的結(jié)果采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 （見表1）。

兩組間各項(xiàng)資料的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

表1 研究對(duì)象的一般情況

2.2 術(shù)前造影結(jié)果和血管內(nèi)介入?yún)R總見表2。

所有患者常規(guī)血管造影證實(shí)頸動(dòng)脈T型閉塞。5例部分再通均取得了成功。

表2 術(shù)前造影結(jié)果和血管內(nèi)介入?yún)R總

2.3 臨床結(jié)局見表3和表4。

部分再通組（1-5）沒有觀察到癥狀性ICH。沒有觀察到如遠(yuǎn)端栓塞，穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

MR成像和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），可用于指導(dǎo)ICA栓塞干預(yù)，伴隨ICA阻塞的缺血程度取決于通過Willis環(huán)或軟腦膜吻合的側(cè)支循環(huán)途徑的發(fā)展，造成干預(yù)時(shí)間窗相當(dāng)大個(gè)體差異。MR成像可能有助于有可能從中受益血運(yùn)重建患者的選擇，基于MR成像緊急血管內(nèi)介入可改善提出栓塞ICA阻塞造成了嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀在急性缺血性中風(fēng)患者的臨床療效。

表3 臨床結(jié)局

表4 臨床結(jié)局

我們的介入干預(yù)使得10例患者血管內(nèi)介入取得了部分再通。在7天的NIHSS評(píng)分顯著改善。在這項(xiàng)研究中90天的死亡率相當(dāng)高（40%）。IVT的實(shí)現(xiàn)完全再通后栓塞ICA閉塞再通率只有10%［5］。此外，研究發(fā)現(xiàn)［6］，沒有再通集團(tuán)可能遭受更大血栓和／或部分大血栓的碎片。

我們發(fā)現(xiàn)使用氣球指南導(dǎo)管［7］，血栓清除干預(yù)可以安全地執(zhí)行，以獲得較高的再通率和改進(jìn)。我們?cè)偻氏鄬?duì)較低，沒有檢索設(shè)備或近端流量控制。因此，我們自進(jìn)行進(jìn)一步研究，以探討血栓清除療法的療效，通過使用（microsnare（Soutenir；Solution，Yokohama，Kanagawa）和氣球指南導(dǎo)管（Patlive；Terumo Clinical Supply，Kakamigahara，Gifu）進(jìn)行研究。我們發(fā)現(xiàn)，使用氣球指南導(dǎo)管可以安全地執(zhí)行，以獲得較高的再通率。

本研究?jī)H限于少數(shù)患者的回顧性研究。使用擴(kuò)散加權(quán)成像，包括病人沒有廣泛的信號(hào)高信號(hào)的測(cè)量方法。頸動(dòng)脈手術(shù)并發(fā)癥多，包括伴有血管破裂、血管夾層、急性收縮壓波動(dòng)所致的心肌梗死、腹膜外血腫和股動(dòng)脈夾層等［9］。本研究避免了頸部手術(shù)，顱神經(jīng)麻痹的發(fā)生率低（0%），傷口血腫的發(fā)生率低（0%），縮短住院時(shí)間，無須全麻，缺血時(shí)程較短，以及可以用于外科高危病人及頸動(dòng)脈高位狹窄等優(yōu)勢(shì)，使之成為很有前途的頸動(dòng)脈重度狹窄引起嚴(yán)重癥狀的一種干預(yù)選擇。

我們的研究結(jié)果表明，以MR成像為基礎(chǔ)［8］，行緊急血管內(nèi)介入干預(yù)，能夠改善由于頸動(dòng)脈急性栓塞，特別是如果實(shí)現(xiàn)某種程度的再通的患者（mRS5-6）手術(shù)效果，以及嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀。

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2011－08－28）