馮莉莉，王衛(wèi)真，王 蕾

（江西省人民醫(yī)院超聲科，南昌 330006）

重癥患者盆腹腔積液行超聲引導(dǎo)下的腹腔穿刺術(shù)是一種安全、有效的治療措施，而且可以反復(fù)進(jìn)行。2011年2月至 2012年9月，江西省人民醫(yī)院超聲科采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流作為治療重癥患者盆腹腔積液的輔助手段，取得較滿意效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇就診于本院的80例患者，男 62例，女 18例，年齡28～76歲。其中12例為重癥急性胰腺炎（合并休克 2例、合并急性成人呼吸窘迫綜合征 6例、合并急性腎功能衰竭 3例、合并晚期妊娠1例），45例為外科手術(shù)后患者（25例為胃腸手術(shù)后、15例為肝膽手術(shù)后、5例婦科手術(shù)后），11例為惡性腫瘤，6例為腹腔膿腫，6例為盆腔膿腫或其他。皆有不同程度腹痛或腹脹，其中28例發(fā)熱。均不宜立即手術(shù)治療，選擇超聲引導(dǎo)下置管引流治療。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器及器材

使用Philips彩超儀HD7或HD150腹部探頭，配備穿刺架，穿刺針選用16—22G八光PTC針，引流管選用中心靜脈管及8.5—14FCOOK“豬尾巴”引流管及八光 “豬尾巴”引流管。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下置管引流

均行超聲或CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰周、腎周、膈下或盆腔積液，積液直徑3～189 cm，超聲引導(dǎo)下選擇穿刺路徑，估測(cè)穿刺置管可行性，與患者簽定知情同意書。

在超聲引導(dǎo)下避開(kāi)膈肌、腸管、血管等重要臟器穿刺入液暗區(qū)并置入中心靜脈管或“豬尾巴”引流管（8.5—14F）引流，置管操作行 Selding法或一步法。接好引流管后按序接三通管、橡皮管及引流袋，一般無(wú)須接負(fù)壓引流器。穿刺置管后回病房臥床休息，記錄引流量，視患者情況用生理鹽水或甲硝唑沖洗或注入化療藥物。80例患者中2例膽囊積膿者同時(shí)行膽囊造瘺術(shù)，5例阻塞性黃疸患者同時(shí)行膽管穿刺置管引流。抽出濃稠液體者置入10.2F或14F COOK管，清亮液體者選用中心靜脈管或8.5F引流管。無(wú)液體引出后1 d拔管。病情危重者可在床邊引導(dǎo)下置管。

1.3 結(jié)果

所有患者穿刺置管過(guò)程順利，引流量100～3 300 mL，引流時(shí)間5～15 d。80例患者中78例引流通暢，保守治療臨床治愈或好轉(zhuǎn)；2例引流不徹底：1例胰腺炎患者無(wú)引流液流出2 d后拔管，突然高燒，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)胰周膿腫，轉(zhuǎn)外科開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺壞死嚴(yán)重，胰周膿腫，清除壞死灶后，臨床治愈;另1例患者滿腹黏稠液體，大量細(xì)分隔，引流不通暢，后行手術(shù)治療。

未見(jiàn)氣胸、血胸、腹腔內(nèi)出血并發(fā)癥。1例腹腔置管引流同時(shí)行膽囊造瘺術(shù)患者，術(shù)后寒戰(zhàn)高熱，地塞米松及抗生素治療后好轉(zhuǎn)。2例患者不同部位引流出不同顏色液體:1例胰腺炎患者左側(cè)腎周深褐色液體，化驗(yàn)淀粉酶高，右側(cè)結(jié)腸旁溝乳白色液體，化驗(yàn)白細(xì)胞高；另1例胰腺炎下腹部引流出黃色清涼液體，上腹部胰周引流出褐紅色液體。

2 討論

重癥患者盆腹腔積液，特別是重癥胰腺炎在早期手術(shù)治療效果不理想的情況下，行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)是目前首選的治療方法[1]。采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺是因?yàn)橐认傺滓鸬母骨环e液并不是均勻分布的，最佳引流部位往往不是常規(guī)進(jìn)行腹腔穿刺的下腹部，積液較少時(shí)使用Selding法更精準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)在于定位精準(zhǔn)，實(shí)時(shí)顯示穿刺全過(guò)程，一些外科處理棘手的積液患者得益于超聲的精確引導(dǎo)。本組1例盆腔手術(shù)后患者髂動(dòng)脈后外方膿腫，髂腰肌炎癥，患者剛經(jīng)過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷，身體虛弱，右腿因疼痛不能伸直，再次外科手術(shù)難度大，超聲引導(dǎo)下，在寬約5 mm的安全路徑中準(zhǔn)確穿刺入膿腫，引流出白色膿液，第2天患者明顯好轉(zhuǎn)，1周后治愈。

2.1 穿刺前的超聲定位

穿刺前的超聲定位尤為關(guān)鍵，為確保穿刺路徑無(wú)腸管，盡量使用高頻探頭檢查，以避免誤傷壓癟的小腸；膈下積液應(yīng)慎重置管，避免穿入胸腔，筆者一般在肺氣下方3～4 cm以下選擇入路。

2.2 腹腔引流時(shí)機(jī)的選擇

在患者有癥狀時(shí)行腹腔引流越早，機(jī)體炎癥反應(yīng)越輕，引流越徹底，愈合越快，一旦包裹穿刺及引流難度加大，治療效果將欠佳。特別在胰腺炎早期，毒性滲液因含有很多胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等物質(zhì)，滲液不易凝固，這是細(xì)導(dǎo)管引流最佳時(shí)期[2]。

2.3 引流管粗細(xì)的選擇

臨床要求引流管越粗越好，筆者一般根據(jù)穿刺時(shí)抽出液體的顏色及濃稠度選擇引流管。液體清亮一般選擇8.5F引流管或中心靜脈管，液體濃稠時(shí)選用10.2F或14F。在引流管后方接上三通管，可使抽取液體、注入化療藥物更方便。

2.4 穿刺針粗細(xì)的選擇

在膽道及膽囊置管中，目標(biāo)距皮5 cm以內(nèi)可選用細(xì)針如21G穿刺針；目標(biāo)距皮大于5 cm以上者慎用細(xì)針，否則穿刺過(guò)程易改變針道導(dǎo)致穿刺失敗。本組1例膽囊造瘺時(shí)開(kāi)始選用21G穿刺針，因目標(biāo)距離遠(yuǎn)，針太細(xì)，穿刺過(guò)程中，針道改變離開(kāi)目標(biāo)導(dǎo)致穿刺失敗，改用18G粗針穿刺成功。

本組80例患者穿刺置管過(guò)程順利，引流量100～3 300 mL，引流時(shí)間 5～15 d，其中 78 例引流通暢，保守治療臨床治愈或好轉(zhuǎn)，此結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流輔助治療重癥患者盆腹腔積液療效確切。筆者體會(huì)，置管前須精準(zhǔn)定位，根據(jù)液體濃稠度選擇引流管，根據(jù)穿刺深度選擇穿刺針，可提高穿刺成功率。

[1] 楊光，施維錦.重癥急性胰腺炎的手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].肝膽胰外科雜志,2001,13（2）:103-104.

[2] 沈春男,劉兆偉.重癥急性胰腺炎45例早期微創(chuàng)腹腔置管引流療效分析[J].交通醫(yī)學(xué),2010,24（4）:419-420.