劉鳴

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院心肺功能檢測(cè)中心，湖北武漢430022)

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種原因未明、病死率很高的心肌病，伴發(fā)多種心律失常是其重要特點(diǎn)之一。有癥狀的患者其心電圖幾乎都不正常，而無(wú)癥狀者不少已有心電圖改變。動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用使心律失常的檢出率大大增加，通過此項(xiàng)檢查可及時(shí)了解患者心律失常等相關(guān)情況，以便及時(shí)采取控制措施，降低死亡率。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

選擇本院2009年1月至2011年5月間住院的擴(kuò)張型心肌病患者201例，其中男121例，女80例，年齡16～62歲，平均(55.64 ±14.56)歲，所有病例均有心功能不全＞1個(gè)月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)心臟超聲檢查明確診斷為擴(kuò)張型心肌病。②排除典型心絞痛發(fā)作史及心肌梗死病史。

1.3 檢查方法

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，采用GE MARS-PC動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，心律失常類型由儀器自動(dòng)分析檢測(cè)，人機(jī)對(duì)話方式糾錯(cuò)，最后得出診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

本組患者的動(dòng)態(tài)心電圖顯示均有多種心律失常并存。室性心律失常最為常見，其次是房性心律失常及不同程度的房室阻滯和室內(nèi)阻滯。單發(fā)及成對(duì)室性期前收縮 187例(94.52%)，室速 102例(53.23%);單發(fā)及成對(duì)房性期前收縮 120例(51.24%)，房速 60 例 (38.31%)，房顫 48 例(29.85%)，右束支阻滯 9 例(4.98%)，左束支阻滯10 例(5.97%)，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲 40 例(19.4%)，PR間期延長(zhǎng)21例。

除心律失常外，本組中其次的改變是ST段下移。ST段下移者共63例，檢出率31.34%，主要分布在V4～V6導(dǎo)聯(lián)，T波改變也以V4～V6導(dǎo)聯(lián)常見。QRS 時(shí)限平均為(116.2 ±35.8)ms，竇性心律者，測(cè)定其 PR 間期平均為(192.1 ±30.5)ms。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病的特點(diǎn)是左心室(多數(shù))或右心室明顯擴(kuò)大或雙室擴(kuò)大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收縮功能減低，以心臟擴(kuò)大，心力衰竭，心律失常，栓塞為基本特征［1］。廣泛的心肌病變，累及心臟起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)，故易出現(xiàn)各種心律失常［2］。

本組病例中心律失常檢出率100%，以室性異位節(jié)律最為常見，其中頻發(fā)的有39例，且多有室速發(fā)生，與心電圖觀察擴(kuò)張型心肌病以PR間期延長(zhǎng)、ST-T改變、房顫等最為常見的相關(guān)報(bào)道［3］有所出入，分析其原因可能為室性期前收縮、房性期前收縮等心律失常具有一過性發(fā)作的特點(diǎn)，普通心電圖難以及時(shí)捕捉，而動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于檢出心律失常并對(duì)其進(jìn)行定性及定量分析更為精確。嚴(yán)重的室性心律失常及高度房室阻滯，尤其是室性心動(dòng)過速，常引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，可能轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?，危及生命，發(fā)生猝死。擴(kuò)張型心肌病伴發(fā)心律失常的特點(diǎn)是多種心律失常并存，室性心律失常是擴(kuò)張型心肌病患者死亡的重要原因。本組201例患者中隨訪有10例患者已死亡，期間均伴有惡性心律失常，尤以室性心律失常為甚，其中4例患者因室速、室顫反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致泵功能衰竭死亡。

房室阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲等改變較為固定，本組檢出率與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3］。本組中QRS時(shí)限延長(zhǎng)明顯(80～190 s)，Shenkman等［4］報(bào)道，QRS時(shí)限與左室舒張末內(nèi)徑和左室收縮末內(nèi)徑呈正相關(guān)，竇性心律時(shí)PR間期與室間隔的厚度呈負(fù)相關(guān)，表明QRS時(shí)限和PR間期均與心肌病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。

擴(kuò)張型心肌病引起ST-T改變的病理基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞變性，然而臨床上對(duì)ST-T改變的解釋，往往片面地理解為心肌缺血而忽略了其他因素。盡管心肌缺血可能參與擴(kuò)張型心肌病的形成和發(fā)展，但可能不是最主要的因素。

綜上所述，擴(kuò)張型心肌病患者反復(fù)發(fā)作的惡性心律失常不僅直接危及患者生命，還會(huì)加速擴(kuò)張型心肌病發(fā)展的進(jìn)程，造成心肌的持續(xù)損傷，而ST段改變所提示的心肌損害會(huì)促進(jìn)或加重心律失常的發(fā)生和發(fā)展，最終導(dǎo)致心肌泵功能衰竭。故及時(shí)通過動(dòng)態(tài)心電圖檢出心律失常及ST段等變化，并進(jìn)行定性及定量分析，能指導(dǎo)臨床治療，防患于未然，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］陳國(guó)偉，鄭宗鄂.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)［M］.2版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002:773－779.

［2］游勇，張慶華.擴(kuò)張型心肌病心臟結(jié)構(gòu)的改變與心律失常的關(guān)系［J］.現(xiàn)代診斷與治療，1999，10(2):80.

［3］劉霞，Zhou SH，邱慷，等，擴(kuò)張型心肌病的心電圖改變［J］.臨床心電學(xué)雜志，2005，14(4):256－258.

［4］Shenkman HJ，Pampati V，Khandelwai AD，et al.Congestive heart failure and QRS duration［J］.Chest，2002，122(2):528－534.