植愛容，張小云，黃露，劉志蘭

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院功能科，廣東肇慶526021)

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一，是腦卒中、心功能障礙和致死的重要危險(xiǎn)因素。其表現(xiàn)為持續(xù)性心房顫動(dòng)和陣發(fā)性心房顫動(dòng)兩種類型。持續(xù)性心房顫動(dòng)好發(fā)于一些器質(zhì)性心臟病;而陣發(fā)性心房顫動(dòng)為持續(xù)性心房顫動(dòng)的前驅(qū)表現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或數(shù)周。本文通過對(duì)116例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的動(dòng)態(tài)心電圖觀察，對(duì)其的發(fā)生、持續(xù)和結(jié)束進(jìn)行分析，旨在探討陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生規(guī)律及其晝夜分布節(jié)律變化，從而為房顫的預(yù)防、治療和復(fù)律提供臨床指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例 篩選在2006年1月至2010年3月在我院住院或門診進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的有陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作的患者116例，年齡43～86歲(平均68.6歲)，其中男性80例，女性36例。按全國老年醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定的年齡分為3組，老年組≥60歲以上;中年組45～59歲;青年組≤44歲［1］。冠心病(CHD)的診斷按照WHO冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 采用MEIGAOYI動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)Holter Top12.0版全信息數(shù)字計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)12通道同步24小時(shí)連續(xù)記錄并自動(dòng)分析加人工判讀，并囑患者詳細(xì)記錄活動(dòng)日記、睡眠情況及對(duì)應(yīng)的相關(guān)癥狀。并對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生規(guī)律及其晝夜分布節(jié)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并以小時(shí)為單位，將一天分為六個(gè)時(shí)段如00:00—04:00為一個(gè)時(shí)段，04:00—08:00為一個(gè)時(shí)段，依此類推。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 陣發(fā)性心房顫動(dòng)必須符合P波消失，代之以大小、形狀、間隔均不相同的顫動(dòng)f波，QRS形態(tài)呈室上型，R-R間期絕對(duì)不規(guī)則，并要求陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)前后心律均為竇性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組資料中，男80例，女36例。臨床診斷為冠心病56例(48.3%);其余高血壓心臟病23例、心律失常20例、腦梗死8例、風(fēng)心病6例、其它(體檢、糖尿病、腎病綜合征、心悸等)3例。

各年齡組陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生情況為:≤44歲2例(1.7%)，45～59歲41例(35.3%)，≥60歲73例(62.9%)。檢出率隨年齡而增加，其中老年組檢出率最高，與其它年齡組的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.005)。

116例患者共記錄到336陣，陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作為1～12陣/例，平均2.9陣/例，每陣可持續(xù)數(shù)秒數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最短為6 s，最長(zhǎng)為21 h 20 min。發(fā)作時(shí)間的最高峰在04:00—08:00，最低谷在午夜睡眠時(shí)12:00—16:00，呈現(xiàn)單谷峰曲線，見表1。

表1 陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作的時(shí)間規(guī)律

表1中各時(shí)段中以04:00—08:00時(shí)段發(fā)生率最高，與其它各時(shí)段發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示這一時(shí)段為高發(fā)時(shí)段。

陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)有67例(57.8%)患者自訴有心跳、心悸、心慌、胸悶不適、氣短等自覺癥狀;而另外49例患者(42.2%)發(fā)作時(shí)無明顯不適感。發(fā)作時(shí)心室頻率為43～209次/min;老年組發(fā)作時(shí)平均心室率60～79次/min的有47例(61%)，中年組平均心室率80～100次/min有24例(58.5%)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作前后有112例(96.5%)出現(xiàn)其它心律失常(房性或室性)，其中房性心律失常108例(93.1%)，室性心律失常39例(25.0%)，其中合并室性心動(dòng)過速9例(7.8%)。

3 討論

近年來心房顫動(dòng)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，本文對(duì)116例陣發(fā)性心房顫動(dòng)動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)測(cè)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)是一種常見的心律失常，其發(fā)生率隨年齡而增加;在年齡因素中，老齡與房顫的發(fā)生密切相關(guān)，60歲以上人群房顫患病率明顯上升。合并心臟器質(zhì)性疾病時(shí)陣發(fā)性房顫更明顯增高，陣發(fā)性房顫發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素除年齡以外以高血壓、冠心病、心衰為最常見。

本組資料表明陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作顯示晝夜分布節(jié)律，發(fā)作時(shí)間的最高峰在04:00—08:00，最低谷在12:00—16:00，呈現(xiàn)單谷峰曲線。提示陣發(fā)性房顫與觸發(fā)急性心血管事件的生理過程相似，在凌晨和上午，血壓、心率、血漿腎上腺素、血漿皮質(zhì)素等自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)為急性心血管事件的重要因素。而這些因素對(duì)陣發(fā)性房顫的維持和終止同樣起重要作用。陣發(fā)性房顫的起始高峰在午夜，另一種可能的機(jī)制為夜間迷走神經(jīng)張力增加而觸發(fā)房顫發(fā)生。其中迷走神經(jīng)介導(dǎo)性多于夜間發(fā)作，而交感神經(jīng)介導(dǎo)性房顫多于日間發(fā)作。本組資料以前者多見，維持時(shí)間較長(zhǎng)，而日間易終止，維持時(shí)間較短。也有學(xué)者認(rèn)為，正常的心房迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于病變的心房更多是交感神經(jīng)活性增高［2］。

本組資料中，老年人陣發(fā)性心房顫動(dòng)的心室率較慢，大多數(shù)為60～80次/min(61%)。其中部分老年患者無明顯的器質(zhì)性心臟病證據(jù)，臨床上又稱之為特發(fā)性心房顫動(dòng)，此種情況可能與心房肌、瓣膜的退行性變有關(guān)。有學(xué)者指出，特發(fā)性心房顫動(dòng)臨床檢查無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，多為陣發(fā)性，安靜時(shí)心室率常在100次/min以下［3］。本組數(shù)據(jù)與此相符。本研究中陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作前都存在心動(dòng)周期過緩，可能還與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān)［4］。

本組資料中陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作前后多合并有室上性心律失常(97%);發(fā)作時(shí)合并室性心律失常(25.0%)以及室性心動(dòng)過速(7.8%)。房顫是一種發(fā)生在心房的心律失常，但在患者伴有心衰或心肌病、冠心病時(shí)可誘發(fā)惡性室性心律失常;同時(shí)由于快速的心率和房顫造成的心功能的進(jìn)一步下降等因素可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定致室速甚至心室顫動(dòng)，這是一種極為嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)盡快糾正。

房顫的發(fā)生取決于心房本身的病變及體內(nèi)的調(diào)節(jié)因素。房顫導(dǎo)致心功能損害及卒中發(fā)生率增加，對(duì)于初發(fā)性房顫和陣發(fā)性房顫應(yīng)盡可能復(fù)律，不論用藥物或電復(fù)律均需使用一定時(shí)間的抗心律失常藥物以維持竇性心律。

［1］羅少群，楊麗君.短陣房性心動(dòng)過速發(fā)生規(guī)律探討［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2004，13(1):10.

［2］魏秀云.80例心房顫動(dòng)發(fā)作的晝夜分布節(jié)律的探討［J］.新醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2008，8(9):86.

［3］盧喜烈.現(xiàn)代心電圖診斷大全［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996:556.

［4］洪麗，王瑩琦，叢培欣，等.動(dòng)態(tài)心電圖觀察陣發(fā)性心房顫動(dòng)的啟動(dòng)機(jī)制［J］.臨床心電學(xué)雜志，2009，18(4):266.