沈敏，談劍誠

(1.上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖室，上海201105;2上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海201199)

患者，男性，83歲，高血壓病史20年，1年前體檢心電圖示竇性心律，T波改變(圖略)，因胸悶、胸痛1周，加重1天來院急診。急查心電圖(圖1)示:基礎(chǔ)心律為竇性心律，長Ⅱ?qū)?lián)見3次室性異位心搏提前出現(xiàn)，配對間期不等，R5-R7間距1.46 s，R7-R12間距 4.26 s，基本為 1.46 s 整倍數(shù)，R5為室性融合波;V1呈 rsR'型，I、aVL 呈 qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS 或 rSr'型，電軸 －68°;V2-V6導聯(lián)呈 QR、Qr或 QS型，ST段呈弓背向上型抬高 0.05～0.1 mV;Ⅰ、aVL、V1-V6導聯(lián) T 波倒置 0.1 ～0.5 mV。心電圖診斷:①竇性心律;② 急性前壁、前側(cè)壁心肌梗死;③室性并行心律;④完全性右束支阻滯;⑤ 左前分支阻滯;⑥前側(cè)壁QRS低電壓;⑦T波改變。心肌酶譜和肌鈣蛋白均明顯升高。臨床診斷:急性心肌梗死。行急診冠狀動脈造影，示左前降支近端90%阻塞。

圖1 急性心肌梗死合并雙束支阻滯及室性并行心律心電圖

討論急性心肌梗死時完全性右束支阻滯的發(fā)生率為3.0% ～ 15.4%［1－2］，左前分支阻滯的發(fā)生率為15.4%［2］。急性心肌梗死時新出現(xiàn)完全性右束支阻滯，以前認為其病死率低于急性心肌梗死伴左束支阻滯，新近有研究認為新出現(xiàn)完全性右束支阻滯是一惡性預(yù)兆，常伴有心肌大面積梗死、心力衰竭、嚴重心律失常及高病死率，急性心肌梗死并發(fā)完全性右束支阻滯和左前分支阻滯常伴有前壁部位廣泛的心肌壞死，提示前降支較高部位阻塞，心肌梗死面積廣泛。右束支和左前分支主要由左前降支的穿隔支供血，因此當左冠狀動脈主干支或左冠狀動脈前降支近端阻塞，發(fā)生前壁、前側(cè)壁心肌梗死時，右束支和左前分支常常較受雙重血供的左束支更易發(fā)生阻滯［3］。

室性并行心律多見于器質(zhì)性心臟病，以冠心病、心肌梗死、高血壓性心臟病最常見。室性并行心律診斷條件［4］:① 異位搏動具有室性搏動的特征，QRS寬闊畸形，其前無相關(guān)P波;② 室性異位搏動和前一心動之間的距離不固定，多數(shù)以室性期前收縮形式出現(xiàn)，少數(shù)情況同時以室性逸搏形式出現(xiàn)，兩者形態(tài)一樣;③ 室性異位搏動的節(jié)律規(guī)則，它們之間的距離相等(可以允許相差0.08 s)或成倍數(shù)關(guān)系;④常有室性融合波。室性并行心律是心室內(nèi)有一個異位起搏點，不受基礎(chǔ)心律及其他異位節(jié)律的影響而改變其周期，當周圍的心肌脫離不應(yīng)期，室性異位沖動便能引起一個室性QRS波群，與基礎(chǔ)心律并行地發(fā)出沖動控制心臟。室性并行心律具有“保護性”傳入阻滯及傳出阻滯兩項特點:①室性異位起搏點周圍的外界刺激被阻滯不能傳入，即存在“保護性”傳入阻滯。②室性并行心律的異位搏動點雖然是有規(guī)律地發(fā)放，但不是每次搏動都能傳出引起心臟除極，此即為傳出阻滯，傳出阻滯系一種單向阻滯。Pick等認為只要有束支阻滯存在，就有形成室性并行心律的條件，并行心律的異位起搏位于束支阻滯區(qū)平面下方，形成的QRS波呈對側(cè)束支阻滯圖形，由于阻滯區(qū)遠端自律性起搏點不受干擾而保持激動有規(guī)律地發(fā)放，在心電圖上則可見到束支阻滯存在時并行心律圖形呈對側(cè)束支阻滯形態(tài)［5］。本例急性心肌梗死在完全性右束支阻滯及左前分支阻滯的基礎(chǔ)上合并室性并行心律，故室性并行心律呈完全性右束支阻滯及左后分支阻滯圖形，室性并行心律起源點位于左前分支阻滯點下方。

［1］朱繼紅.急性心肌梗死合并持續(xù)性完全性右束支傳導阻滯32例［J］.中國實用醫(yī)刊，2009，36(5):42－43.

［2］李衛(wèi).急性心肌梗死房室及束支傳導阻滯的發(fā)生與相關(guān)血管分析［J］.中國綜合臨床，2006，22(7):579－580.

［3］呂巖，賈大林.急性心肌梗死接受急診介入治療患者并發(fā)右束支傳導阻滯的發(fā)生率、臨床特點及預(yù)后［J］.中國醫(yī)師進修雜志:內(nèi)科版，2007，30(1):57－58.

［4］黃宛.臨床心電圖學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:229－230.

［5］皇甫娟.急性心肌梗死伴完全性右束支阻滯合并室性并行心律1例［J］.實用心電學雜志，2010，19(5):386.