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        急性心肌梗死合并雙束支阻滯及室性并行心律1例

        2012-11-08 07:23:38沈敏談劍誠
        實用心電學(xué)雜志 2012年1期
        關(guān)鍵詞:右束完全性心律

        沈敏,談劍誠

        (1.上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖室,上海201105;2上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科,上海201199)

        患者,男性,83歲,高血壓病史20年,1年前體檢心電圖示竇性心律,T波改變(圖略),因胸悶、胸痛1周,加重1天來院急診。急查心電圖(圖1)示:基礎(chǔ)心律為竇性心律,長Ⅱ?qū)?lián)見3次室性異位心搏提前出現(xiàn),配對間期不等,R5-R7間距1.46 s,R7-R12間距 4.26 s,基本為 1.46 s 整倍數(shù),R5為室性融合波;V1呈 rsR'型,I、aVL 呈 qRs型,Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS 或 rSr'型,電軸 -68°;V2-V6導(dǎo)聯(lián)呈 QR、Qr或 QS型,ST段呈弓背向上型抬高 0.05~0.1 mV;Ⅰ、aVL、V1-V6導(dǎo)聯(lián) T 波倒置 0.1 ~0.5 mV。心電圖診斷:①竇性心律;② 急性前壁、前側(cè)壁心肌梗死;③室性并行心律;④完全性右束支阻滯;⑤ 左前分支阻滯;⑥前側(cè)壁QRS低電壓;⑦T波改變。心肌酶譜和肌鈣蛋白均明顯升高。臨床診斷:急性心肌梗死。行急診冠狀動脈造影,示左前降支近端90%阻塞。

        圖1 急性心肌梗死合并雙束支阻滯及室性并行心律心電圖

        討論急性心肌梗死時完全性右束支阻滯的發(fā)生率為3.0% ~ 15.4%[1-2],左前分支阻滯的發(fā)生率為15.4%[2]。急性心肌梗死時新出現(xiàn)完全性右束支阻滯,以前認(rèn)為其病死率低于急性心肌梗死伴左束支阻滯,新近有研究認(rèn)為新出現(xiàn)完全性右束支阻滯是一惡性預(yù)兆,常伴有心肌大面積梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常及高病死率,急性心肌梗死并發(fā)完全性右束支阻滯和左前分支阻滯常伴有前壁部位廣泛的心肌壞死,提示前降支較高部位阻塞,心肌梗死面積廣泛。右束支和左前分支主要由左前降支的穿隔支供血,因此當(dāng)左冠狀動脈主干支或左冠狀動脈前降支近端阻塞,發(fā)生前壁、前側(cè)壁心肌梗死時,右束支和左前分支常常較受雙重血供的左束支更易發(fā)生阻滯[3]。

        室性并行心律多見于器質(zhì)性心臟病,以冠心病、心肌梗死、高血壓性心臟病最常見。室性并行心律診斷條件[4]:① 異位搏動具有室性搏動的特征,QRS寬闊畸形,其前無相關(guān)P波;② 室性異位搏動和前一心動之間的距離不固定,多數(shù)以室性期前收縮形式出現(xiàn),少數(shù)情況同時以室性逸搏形式出現(xiàn),兩者形態(tài)一樣;③ 室性異位搏動的節(jié)律規(guī)則,它們之間的距離相等(可以允許相差0.08 s)或成倍數(shù)關(guān)系;④常有室性融合波。室性并行心律是心室內(nèi)有一個異位起搏點,不受基礎(chǔ)心律及其他異位節(jié)律的影響而改變其周期,當(dāng)周圍的心肌脫離不應(yīng)期,室性異位沖動便能引起一個室性QRS波群,與基礎(chǔ)心律并行地發(fā)出沖動控制心臟。室性并行心律具有“保護(hù)性”傳入阻滯及傳出阻滯兩項特點:①室性異位起搏點周圍的外界刺激被阻滯不能傳入,即存在“保護(hù)性”傳入阻滯。②室性并行心律的異位搏動點雖然是有規(guī)律地發(fā)放,但不是每次搏動都能傳出引起心臟除極,此即為傳出阻滯,傳出阻滯系一種單向阻滯。Pick等認(rèn)為只要有束支阻滯存在,就有形成室性并行心律的條件,并行心律的異位起搏位于束支阻滯區(qū)平面下方,形成的QRS波呈對側(cè)束支阻滯圖形,由于阻滯區(qū)遠(yuǎn)端自律性起搏點不受干擾而保持激動有規(guī)律地發(fā)放,在心電圖上則可見到束支阻滯存在時并行心律圖形呈對側(cè)束支阻滯形態(tài)[5]。本例急性心肌梗死在完全性右束支阻滯及左前分支阻滯的基礎(chǔ)上合并室性并行心律,故室性并行心律呈完全性右束支阻滯及左后分支阻滯圖形,室性并行心律起源點位于左前分支阻滯點下方。

        [1]朱繼紅.急性心肌梗死合并持續(xù)性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯32例[J].中國實用醫(yī)刊,2009,36(5):42-43.

        [2]李衛(wèi).急性心肌梗死房室及束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生與相關(guān)血管分析[J].中國綜合臨床,2006,22(7):579-580.

        [3]呂巖,賈大林.急性心肌梗死接受急診介入治療患者并發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率、臨床特點及預(yù)后[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志:內(nèi)科版,2007,30(1):57-58.

        [4]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:229-230.

        [5]皇甫娟.急性心肌梗死伴完全性右束支阻滯合并室性并行心律1例[J].實用心電學(xué)雜志,2010,19(5):386.

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