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        肝移植術(shù)后延遲拔管的觀察與護(hù)理

        2012-08-15 00:45:28李俊蕾蔣曉華
        實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2012年5期
        關(guān)鍵詞:脫機(jī)肝移植白蛋白

        李俊蕾,陸 蓉,蔣曉華

        (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院ICU,四川 成都 610072)

        傳統(tǒng)的肝移植術(shù)后監(jiān)護(hù)包括機(jī)械通氣和收入ICU。越來越多的證據(jù)表明,術(shù)后快速拔管脫機(jī)不僅對患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥及生存率無影響,且能明顯降低患者的醫(yī)療費(fèi)用,減少不必要的資源浪費(fèi)[1]。目前仍有部分患者由于多種原因術(shù)后延遲脫機(jī)拔管(>48小時(shí))。肝移植患者由于術(shù)前肝功能極差,合并其他器官功能損傷,手術(shù)時(shí)間長,術(shù)中出血量大,大量免疫抑制劑的使用等各種原因,使患者機(jī)械通氣時(shí)間延長,明顯增加患者的肺部感染的機(jī)會(huì),也增加了肝移植術(shù)后早期的死亡率,肝移植術(shù)后肺部感染的病死率高達(dá)30%~60%[2,3]。為了探討防治肝移植術(shù)后延遲拔管的護(hù)理措施,現(xiàn)回顧性分析我院1999~2011年12例延遲拔管患者的臨床資料,總結(jié)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 12例患者皆為男性,平均年齡45歲,乙型肝炎肝硬化2例,肝癌7例,二次肝移植1例,乙型肝炎1例,丙型肝炎1例。延遲脫機(jī)拔管的時(shí)間超過48小時(shí)。

        1.2 拔管脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn) 程序化脫機(jī)包括篩查試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)兩個(gè)步驟。篩查試驗(yàn)?zāi)軒椭t(yī)生較準(zhǔn)確地判斷機(jī)械通氣患者進(jìn)入脫機(jī)程序的時(shí)機(jī),并盡早地開始脫機(jī)試驗(yàn)[4]。①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[多巴胺≤5 μg/(kg·min)];②無低氧血癥;③無二氧化碳潴留;④潮氣量5~8 ml/kg;⑤呼吸頻率小于20次/分;⑥分鐘通氣量足夠;⑦嗆咳反射良好,拔管后應(yīng)該保證氧飽和度大于92%(鼻導(dǎo)管吸氧或面罩)。

        1.3 監(jiān)護(hù)措施

        1.3.1 生命體征監(jiān)測 患者的體溫往往偏低,首次測量體溫小于36℃,應(yīng)給予積極升溫、充分復(fù)溫、輸血制品。由于術(shù)前凝血功能差,術(shù)中輸入大量液體,手術(shù)時(shí)間長,失血量多,器官移植中內(nèi)臟暴露于4℃的環(huán)境中,術(shù)后患者凝血功能差,不僅由于移植肝功能未恢復(fù),凝血因子不足,低溫是不容忽視的重要原因。故為減少術(shù)后失血,穩(wěn)定循環(huán),應(yīng)給予肝移植患者充分復(fù)溫、保暖,包括用升溫毯、輸注加溫液體。

        1.3.2 液體的監(jiān)測 患者循環(huán)的穩(wěn)定依賴于有效循環(huán)容量,輸注血液制品和人血白蛋白。輸注紅細(xì)胞懸液維持紅細(xì)胞壓積在28%~30%,量出為入,過多輸入會(huì)增加栓塞的風(fēng)險(xiǎn),輸注血制品在紅細(xì)胞壓積小于25%的情況下,應(yīng)先輸血漿,后輸紅細(xì)胞懸液,紅細(xì)胞懸液往往為枸櫞酸抗凝,在輸注后應(yīng)注入補(bǔ)充鈣劑,以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。肝移植患者往往由于術(shù)前肝臟合成白蛋白能力下降,術(shù)中大量失血,術(shù)后白蛋白往往很低,但由于白蛋白是人體體液中含量最多的功能性蛋白,除了維持膠體滲透壓還負(fù)擔(dān)載體和愈合傷口等重要功能,但白蛋白國內(nèi)多為20%的濃度,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于生理(4%~5%)濃度,輸注過程中,可能會(huì)引起細(xì)胞外液小至細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓的改變,且在肝移植術(shù)后早期6小時(shí)以內(nèi),輸入的白蛋白有可能滲入到組織間隙,加重組織間隙的水腫,故白蛋白的輸入應(yīng)該在術(shù)后6小時(shí)以后[6]。肝移植術(shù)后,早期的液體管理目標(biāo)是保證充足容量又不加重組織水腫,術(shù)后液體輸入盡早開始,負(fù)平衡不僅利于心肺功能、胃腸功能的恢復(fù),切口和吻合口的愈合,輸液的速度應(yīng)保持勻速,同時(shí)監(jiān)測小時(shí)尿量,做到盡早負(fù)平衡,以利盡早拔管[7]。監(jiān)測有創(chuàng)血壓(平均動(dòng)脈壓>65 mmHg)、中心靜脈壓(≤10 mmHg)、皮膚彈性、尿量、引流管的量[8]。

        1.3.3 機(jī)械通氣模式、氣道管理 肝移植患者術(shù)前多有少量胸腹水,全麻手術(shù)時(shí)間長,術(shù)后易出現(xiàn)肺不張導(dǎo)致低氧血癥,引起延遲拔管,應(yīng)密切監(jiān)測血氧飽和度、血?dú)夥治?,在早期給予大潮氣量,慢呼吸頻率的機(jī)械通氣,一旦患者自主呼吸恢復(fù)應(yīng)盡早開始自主通氣模式。正壓可通過增加胸腔內(nèi)壓,導(dǎo)致靜脈回流受限,肝淤血,肝功能恢復(fù)延遲。因此,對于肝移植患者應(yīng)慎重對待呼氣末正壓。床頭抬高30°~45°,不僅利于防止誤吸,且利于腹腔分泌物的引流。及時(shí)有效的吸痰,吸痰動(dòng)作要輕柔,為避免氣道內(nèi)出血,吸痰壓力應(yīng)控制在80 mmHg。呼吸機(jī)連接管道需更換消毒,1次/周?;颊邞?yīng)在隔離病房,房間注意加強(qiáng)消毒,限制人員流動(dòng),醫(yī)務(wù)人員穿戴隔離衣。且開始腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)密切注意有無潴留,防止誤吸。

        2 結(jié)果

        本組12例患者延遲拔管脫機(jī)主要原因?yàn)?術(shù)中失血量多(>12 U)3例,術(shù)中輸液量在10000 ml以上4例,二次開腹止血2例,意識障礙2例,腎功能不全1例。經(jīng)采取上述一系列監(jiān)護(hù)措施,拔管脫機(jī)后12例患者均未有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,預(yù)后良好。

        3 討論

        肝移植患者延遲拔管,機(jī)械通氣時(shí)間延長,必然導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率升高、生存率下降,導(dǎo)致延遲拔管的原因很多。針對不同的原因,采取相應(yīng)的醫(yī)療、護(hù)理措施,有利于術(shù)后臟器功能的恢復(fù),降低并發(fā)癥的發(fā)生率。正確的術(shù)后處理是提高肝移植圍手術(shù)期生存率的關(guān)鍵[9]。液體負(fù)荷過重時(shí)延遲拔管最常見的問題。如何在穩(wěn)定循環(huán)的前提下,緩慢輸入液體,評估小時(shí)尿量,盡早開始負(fù)平衡是監(jiān)測的重點(diǎn)。機(jī)械通氣是圍手術(shù)期患者的重要支持手段,但其對循環(huán)的影響要引起重視,尤其是注意轉(zhuǎn)移肝淤血的發(fā)生,參數(shù)的設(shè)置、模式的調(diào)節(jié)都要有所側(cè)重。

        [1]Susan M.Reduced Use of IntensiveCare After liver Transplantation: Influence of Early Extubation[J].Liver Transplantation,2002,8 (8):676-681.

        [2]Golfieri R,Giampalma E,MorselliLabate AM,et al.Pulmonay conplications of liver transplantation:radio logical appearance and statistical evaduation of risk factors in 300 cases[J].Euro radiol,2000,10 (7):1169-1183.

        [3]Echaniz A,Pita S.Incidence risk factors and influence on survival of infections complications in live.transplantation[J].Enferm Infect Microbiol Clin,2003,21(5):224-231.

        [4]王曉川,丁勁松,胡良安.機(jī)械通氣撤機(jī)過程中兩種脫機(jī)方法的對比性研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(14):2425-2426.

        [5]蔡常杰.肝移植術(shù)中的輸血問題[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(2):155-157.

        [6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).外科病人肢體治療臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28(1):907-908.

        [7]蔡常杰.肝移植圍手術(shù)期液體管理[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(8):610-613.

        [8]陳規(guī)劃.肝移植病人的液體治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(6):469-470.

        [9]甘險(xiǎn)峰.同種異體原位肝移植臨床處理策略分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2007,4(4):56.

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