李俊蕾，陸 蓉，蔣曉華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院ICU，四川 成都 610072)

傳統(tǒng)的肝移植術(shù)后監(jiān)護(hù)包括機(jī)械通氣和收入ICU。越來越多的證據(jù)表明，術(shù)后快速拔管脫機(jī)不僅對患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥及生存率無影響，且能明顯降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減少不必要的資源浪費(fèi)［1］。目前仍有部分患者由于多種原因術(shù)后延遲脫機(jī)拔管(＞48小時(shí))。肝移植患者由于術(shù)前肝功能極差，合并其他器官功能損傷，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量大，大量免疫抑制劑的使用等各種原因，使患者機(jī)械通氣時(shí)間延長，明顯增加患者的肺部感染的機(jī)會(huì)，也增加了肝移植術(shù)后早期的死亡率，肝移植術(shù)后肺部感染的病死率高達(dá)30%～60%［2，3］。為了探討防治肝移植術(shù)后延遲拔管的護(hù)理措施，現(xiàn)回顧性分析我院1999～2011年12例延遲拔管患者的臨床資料，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者皆為男性，平均年齡45歲，乙型肝炎肝硬化2例，肝癌7例，二次肝移植1例，乙型肝炎1例，丙型肝炎1例。延遲脫機(jī)拔管的時(shí)間超過48小時(shí)。

1.2 拔管脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn) 程序化脫機(jī)包括篩查試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)兩個(gè)步驟。篩查試驗(yàn)?zāi)軒椭t(yī)生較準(zhǔn)確地判斷機(jī)械通氣患者進(jìn)入脫機(jī)程序的時(shí)機(jī)，并盡早地開始脫機(jī)試驗(yàn)［4］。①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［多巴胺≤5 μg/(kg·min)］;②無低氧血癥;③無二氧化碳潴留;④潮氣量5～8 ml/kg;⑤呼吸頻率小于20次/分;⑥分鐘通氣量足夠;⑦嗆咳反射良好，拔管后應(yīng)該保證氧飽和度大于92%(鼻導(dǎo)管吸氧或面罩)。

1.3 監(jiān)護(hù)措施

1.3.1 生命體征監(jiān)測 患者的體溫往往偏低，首次測量體溫小于36℃，應(yīng)給予積極升溫、充分復(fù)溫、輸血制品。由于術(shù)前凝血功能差，術(shù)中輸入大量液體，手術(shù)時(shí)間長，失血量多，器官移植中內(nèi)臟暴露于4℃的環(huán)境中，術(shù)后患者凝血功能差，不僅由于移植肝功能未恢復(fù)，凝血因子不足，低溫是不容忽視的重要原因。故為減少術(shù)后失血，穩(wěn)定循環(huán)，應(yīng)給予肝移植患者充分復(fù)溫、保暖，包括用升溫毯、輸注加溫液體。

1.3.2 液體的監(jiān)測 患者循環(huán)的穩(wěn)定依賴于有效循環(huán)容量，輸注血液制品和人血白蛋白。輸注紅細(xì)胞懸液維持紅細(xì)胞壓積在28%～30%，量出為入，過多輸入會(huì)增加栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，輸注血制品在紅細(xì)胞壓積小于25%的情況下，應(yīng)先輸血漿，后輸紅細(xì)胞懸液，紅細(xì)胞懸液往往為枸櫞酸抗凝，在輸注后應(yīng)注入補(bǔ)充鈣劑，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)［5］。肝移植患者往往由于術(shù)前肝臟合成白蛋白能力下降，術(shù)中大量失血，術(shù)后白蛋白往往很低，但由于白蛋白是人體體液中含量最多的功能性蛋白，除了維持膠體滲透壓還負(fù)擔(dān)載體和愈合傷口等重要功能，但白蛋白國內(nèi)多為20%的濃度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于生理(4%～5%)濃度，輸注過程中，可能會(huì)引起細(xì)胞外液小至細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓的改變，且在肝移植術(shù)后早期6小時(shí)以內(nèi)，輸入的白蛋白有可能滲入到組織間隙，加重組織間隙的水腫，故白蛋白的輸入應(yīng)該在術(shù)后6小時(shí)以后［6］。肝移植術(shù)后，早期的液體管理目標(biāo)是保證充足容量又不加重組織水腫，術(shù)后液體輸入盡早開始，負(fù)平衡不僅利于心肺功能、胃腸功能的恢復(fù)，切口和吻合口的愈合，輸液的速度應(yīng)保持勻速，同時(shí)監(jiān)測小時(shí)尿量，做到盡早負(fù)平衡，以利盡早拔管［7］。監(jiān)測有創(chuàng)血壓(平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg)、中心靜脈壓(≤10 mmHg)、皮膚彈性、尿量、引流管的量［8］。

1.3.3 機(jī)械通氣模式、氣道管理 肝移植患者術(shù)前多有少量胸腹水，全麻手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張導(dǎo)致低氧血癥，引起延遲拔管，應(yīng)密切監(jiān)測血氧飽和度、血?dú)夥治?，在早期給予大潮氣量，慢呼吸頻率的機(jī)械通氣，一旦患者自主呼吸恢復(fù)應(yīng)盡早開始自主通氣模式。正壓可通過增加胸腔內(nèi)壓，導(dǎo)致靜脈回流受限，肝淤血，肝功能恢復(fù)延遲。因此，對于肝移植患者應(yīng)慎重對待呼氣末正壓。床頭抬高30°～45°，不僅利于防止誤吸，且利于腹腔分泌物的引流。及時(shí)有效的吸痰，吸痰動(dòng)作要輕柔，為避免氣道內(nèi)出血，吸痰壓力應(yīng)控制在80 mmHg。呼吸機(jī)連接管道需更換消毒，1次/周?；颊邞?yīng)在隔離病房，房間注意加強(qiáng)消毒，限制人員流動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員穿戴隔離衣。且開始腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)密切注意有無潴留，防止誤吸。

2 結(jié)果

本組12例患者延遲拔管脫機(jī)主要原因?yàn)?術(shù)中失血量多(＞12 U)3例，術(shù)中輸液量在10000 ml以上4例，二次開腹止血2例，意識障礙2例，腎功能不全1例。經(jīng)采取上述一系列監(jiān)護(hù)措施，拔管脫機(jī)后12例患者均未有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后良好。

3 討論

肝移植患者延遲拔管，機(jī)械通氣時(shí)間延長，必然導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率升高、生存率下降，導(dǎo)致延遲拔管的原因很多。針對不同的原因，采取相應(yīng)的醫(yī)療、護(hù)理措施，有利于術(shù)后臟器功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。正確的術(shù)后處理是提高肝移植圍手術(shù)期生存率的關(guān)鍵［9］。液體負(fù)荷過重時(shí)延遲拔管最常見的問題。如何在穩(wěn)定循環(huán)的前提下，緩慢輸入液體，評估小時(shí)尿量，盡早開始負(fù)平衡是監(jiān)測的重點(diǎn)。機(jī)械通氣是圍手術(shù)期患者的重要支持手段，但其對循環(huán)的影響要引起重視，尤其是注意轉(zhuǎn)移肝淤血的發(fā)生，參數(shù)的設(shè)置、模式的調(diào)節(jié)都要有所側(cè)重。

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