劉曉青

Liu Xiaoqing（Xinqiao Hospital of Third Military Medical University of PLA，Chongqing 400037China）

1 病例介紹

病人，女，25歲，已婚，因“進食梗阻伴嘔吐20余年，加重3年”在外院多次行胃鏡及上消化道鋇餐檢查，考慮“食管下段狹窄，食管下段憩室”，于2011年3月14日以“食管下段狹窄，食管下段憩室”收入普外科。完善相關(guān)檢查后，于3月24日在全身麻醉下行經(jīng)腹腔鏡食管憩室切除術(shù)＋食管下段賁門肌層切開術(shù)；術(shù)后并發(fā)膿胸，于4月29日在全身麻醉下行膿胸清除、纖維板剝脫＋胸腔閉式引流術(shù)；5月24日胸腔閉式引流管見持續(xù)血性液體，出血量約1 000mL，在全身麻醉下急診行手術(shù)止血治療，術(shù)中根據(jù)病人具體情況行胸廓成形術(shù)，術(shù)后予以加壓包扎，但仍有活動性出血；5月27日凌晨在全身麻醉下行開胸探查術(shù)、食管瘺修補術(shù)，術(shù)畢于05：10轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU），術(shù)后血壓不穩(wěn)定；5月30日病人因腹痛明顯加重，經(jīng)全院會診考慮病人急性彌漫性腹膜炎，于床旁在局部麻醉下行腹腔引流術(shù)，引流出黃色膿性液約1 000mL，再次全院會診討論后，于當晚急診行剖腹探查術(shù)、膿腫清除術(shù)、胃腸造瘺術(shù)、腹腔引流術(shù)，術(shù)畢安返監(jiān)護室。病人術(shù)后存在多種并發(fā)癥：低蛋白血癥、低鈣血癥、血小板減少、貧血、腹膜炎、腎功能不全、少尿、膿胸、傷口感染。血氣分析示：水、電解質(zhì)、酸堿失衡，全身皮膚黃疸嚴重，水腫明顯，雙下肢脛前有褐色水皰，行間斷透析治療、食管支架置入術(shù)，胸腹部傷口清創(chuàng)換藥每日2次，輸入血漿、紅細胞、血小板、白蛋白，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)、保肝等其他對癥支持治療。病人病情復(fù)雜，在此僅針對病人第5次手術(shù)后在監(jiān)護室45d內(nèi)出現(xiàn)的護理問題總結(jié)如下。

2 護理問題

2.1 孤獨、焦慮、失眠 因病程長，2個月內(nèi)先后5次手術(shù)治療，多次下達病危通知書，治療過程復(fù)雜，術(shù)后病人通氣受阻，自主呼吸費力，產(chǎn)生焦慮、孤獨、恐懼、絕望、緊張、抑郁、失眠等一系列心理反應(yīng)。

2.2 知識缺乏 對5次手術(shù)產(chǎn)生恐懼，對疾病的預(yù)后不了解加重心理負擔。不理解醫(yī)生對其的診斷，不予配合，抵抗情緒非常大，3次非計劃性拔除氣管插管。

2.3 對醫(yī)務(wù)人員的影響 病人長時間呼吸機輔助呼吸，喪失語言表達能力，醫(yī)護人員未能理解病人表達的內(nèi)容，導(dǎo)致病人情緒激動、易發(fā)怒。且長時間傷口清創(chuàng)換藥，全身水腫，血管情況差，致反復(fù)穿刺等，導(dǎo)致病人看見醫(yī)生及護士對其進行治療護理時表現(xiàn)出特別害怕、掙扎、哭泣等；而每次吸痰過程中，病人表現(xiàn)出的反抗情緒特別嚴重，表現(xiàn)為用力擺頭抗拒、搖床、用手掐醫(yī)務(wù)人員等。

2.4 環(huán)境 ICU對于病人來說很陌生，且對工作人員不熟悉；呼吸機、心電監(jiān)護儀器運轉(zhuǎn)聲音，遇到搶救其他病人或其他病人的儀器報警聲音，都使病人過分恐懼、絕望，常常一個人發(fā)呆、流淚，嚴重影響病人的休息。病人本身愛美、愛清潔，但是病情不穩(wěn)定，身體清潔度得不到滿足，增加病人不舒適感，讓病人更加悲觀。2.5 疼痛 病人前后經(jīng)歷5次手術(shù)，傷口大，愈合慢，感染嚴重。每次傷口清創(chuàng)換藥病人疼痛劇烈。每次醫(yī)務(wù)人員靠近病人即開始哭泣，全身輕微抽搐，嚴重時病人表現(xiàn)為大哭大鬧。換藥過程中幾乎不能耐受，多次使用鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥。

3 護理

3.1 專人護理 了解病人心理狀況，調(diào)動病人積極性，使其進入病人角色，正確對待疾病，樹立信心。適當順從病人的要求，及時開導(dǎo)，以關(guān)注目光、微笑表情，讓其感到真誠、信任及被關(guān)心。解釋呼吸機的使用，讓病人接受，鼓勵病人樹立脫離呼吸機的信心，解釋非計劃性拔管對其造成的傷害，對機械通氣帶來的不適及脫機現(xiàn)象的安全性做好解釋，解除其思想壓力，讓其正確認識治療計劃，避免再次非計劃拔管；脫機前后鼓勵病人自主咳嗽、咳痰，做好最佳脫機準備，避免再次脫機失敗喪失信心。病人不配合治療、護理是由于病人的需要得不到滿足，且行為被約束，應(yīng)盡量滿足病人的需求，如增加病人家屬的探視時間，解除約束帶，給病人一個活動空間，按摩四肢，聽音樂，與病人交談，談其感興趣的話題等。

3.2 加強交流 病人喪失口頭表達能力，護士在與病人交流時可采用手勢、口形、表情等非語言交流方式，床旁備小黑板及筆，通過書寫方式了解病人的需求。采用提示板，讓病人指出自己的需求。醫(yī)生清創(chuàng)換藥及護士打針、輸液、吸痰過程中，動作輕柔，與病人進行交流，及時了解病人的不適感，通過分散其注意力，鼓勵病人，為其擦汗，握住他的手，充分體現(xiàn)對病人的體貼關(guān)愛，樹立其勇氣。日常生活中及時告訴病人新聞趣事，談?wù)撈浼覍偌皟鹤拥淖钚聽顩r，提高其對生活的興趣，消除其孤獨感，為進一步治療打下基礎(chǔ)。

3.3 避免不良刺激 盡可能讓病人遠離其他重癥病人，避免見到其他病人搶救或侵入性操作；減少監(jiān)護儀器等報警音量。保持ICU空氣新鮮、物品整潔、床單元干凈，及時清理病人大小便，為其擦洗身體，梳理頭發(fā)。注意溫差變化，與病人談及天氣變化，及時為病人添加被褥。在病人能看得到的地方擺放病人喜歡的花及玩具，在床頭貼上其孩子及家人的照片，提高病人的生存信心。保持室內(nèi)適宜的溫度及濕度，提高舒適度，利于病人睡眠，達到最佳心理狀態(tài)。幾次手術(shù)后病人產(chǎn)生心理猜疑、恐懼、不信任心理，護士除運用語言及非語言溝通外，最重要的就是傾聽病人的真實感受，消除其緊張。除使用止痛藥及鎮(zhèn)靜藥外，可協(xié)助病人取舒適臥位，緩解疼痛；通過心理暗示、止痛、撫摩，轉(zhuǎn)移其注意力，提高疼痛閥值。通過家屬的鼓勵及勸導(dǎo)緩解病人對疼痛的敏感度。術(shù)后病人長期臥床，不能自理，心身得不到滿足時更加需要親人的理解、支持、鼓勵及安慰。因此，與家屬溝通，增加家屬與病人的見面時間，避免家屬向病人提及醫(yī)療費用問題，不讓家屬在病人面前表現(xiàn)出消極的一面，且通過家屬來帶動病人的積極性，可以大大降低病人不良情緒。