急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由多種病因引起的，以非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺間質(zhì)實變?yōu)橹饕卣鞯募毙院粑ソ呔C合征，機械通氣是救治ARDS的關(guān)鍵措施[1]。機械通氣后病人不能自主地清除肺內(nèi)的分泌物，故氣管內(nèi)吸痰是ARDS病人氣道護理的重要內(nèi)容。臨床常用的吸痰方法為開放式吸痰（open endotracseal suctioning，OS）和密閉式吸痰（closed endotracheal suctioning，CS）。OS在使用過程中造成呼吸機治療中斷，從而增加肺損傷、交叉感染和環(huán)境污染等問題[2]。為解決以上問題，CS系統(tǒng)在20世紀80年代研發(fā)成功并開始在臨床上使用，因其不需要斷開與呼吸機的連接，可以保持機械通氣的持續(xù)性，較大限度地減少吸痰所引起的肺容量減少及呼氣末正壓（PEEP）丟失，保持較穩(wěn)定的氣道壓力及吸入氧濃度（FiO2），且操作簡便迅捷已成為ARDS病人的首選吸痰方法?，F(xiàn)將CS在ARDS病人中的應(yīng)用進展綜述如下。

1 CS技術(shù)介紹

1.1 操作方法 CS系統(tǒng)直接連接在氣管插管與呼吸機Y型管之間，吸痰管前端在靠近氣管插管口處有舌形單向活瓣和氣道濕化接頭，表面有數(shù)字刻度，其外有一層寬松、密閉的無菌薄膜包裹，尾端有一吸引控制閥，與負壓吸引相連，形成一密閉系統(tǒng)。吸痰時無需斷開與呼吸機的連接，吸痰管插入氣管插管遇到阻力后回撤1cm～2cm，按壓負壓控制閥給予持續(xù)旋轉(zhuǎn)提吸，吸痰結(jié)束時松開控制閥，將吸引管完全退回到無菌薄膜內(nèi)即可。操作時要求密閉式吸痰管外徑與氣管插管內(nèi)徑比＜1／2，吸痰時間≤15s[3]。

1.2 臨床優(yōu)勢

1.2.1 延遲呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生 李潔瓊等[4]研究發(fā)現(xiàn)，開放式吸痰與密閉式吸痰相比VAP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但密閉式吸痰在延遲VAP發(fā)生方面獨具優(yōu)勢。加拿大危重病學會和加拿大危重病臨床試驗組聯(lián)合制定的以循證醫(yī)學為依據(jù)的預(yù)防VAP的最新指南建議[5]，使用密閉式氣管吸痰。

1.2.2 減少護士工作量，提高工作效率 Johnson等[6]對外傷后住ICU的35例病人149次密閉式吸痰與127次開放式吸痰進行研究后報道，每次操作全過程密閉式吸痰平均耗時93s，而開放式吸痰平均耗時153s。密閉式吸痰簡化了吸痰過程，比開放式吸痰節(jié)省時間和人力，提高了護士的工作效率。

1.2.3 避免交叉感染，防止醫(yī)護人員職業(yè)傷害 研究表明，對有呼吸道傳染性疾病的病人應(yīng)用密閉式吸痰系統(tǒng)可防止痰液噴出，有效避免交叉感染，防止院內(nèi)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理工作的安全性[7，8]。

2 CS在ARDS病人中的應(yīng)用效果

2.1 ARDS病人應(yīng)用CS的可行性 ARDS病理生理改變決定了大量肺泡發(fā)生水腫和萎陷，使參與氣體交換的肺泡顯著減少。ARDS病人選擇使用適量水平PEEP機械通氣，可恢復肺泡床，保持肺泡的持續(xù)開放和相當?shù)墓δ軞垰饬浚瑴p少肺萎陷，從而維持肺泡最小的壓力波動，避免肺泡反復的開放和陷閉引起周期剪切力所致的肺損傷[1]。密閉式吸痰裝置與病人的氣道、呼吸機形成了一個密閉系統(tǒng)，可以保持機械通氣的持續(xù)性，較大限度地減少吸痰所引起的肺容量減少及呼氣末正壓丟失，使氣道壓力不受影響，血氧飽和度及血流動力學保持相對穩(wěn)定。

2.2 CS對ARDS病人呼吸和循環(huán)功能的影響

2.2.1 CS對pH 值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）的影響 曾佩等[9]對30例符合ARDS診斷標準且機械通氣超過1h的病人，按照隨機數(shù)字表分成OS組和CS組。結(jié)果顯示，CS組吸痰前后pH值、PaO2、PaCO2、SaO2差異無統(tǒng)計學意義；OS組吸痰前后pH值、PaCO2差異無統(tǒng)計學意義，但吸痰后PaO2、SaO2較吸痰前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義。劉愛麗等[10]研究也表明，OS后即刻PaO2、SaO2及2 min PaO2顯著降低；CS后PaO2、SaO2也有降低，但與吸痰前比較差異無統(tǒng)計學意義。說明密閉式吸痰過程中可以保持持續(xù)通氣，維持PEEP，避免或減少肺泡萎陷，維持吸痰前后PaO2、SaO2的穩(wěn)定性，避免氣體交換受損及吸痰引起的低氧血癥。

2.2.2 CS對肺容量的影響 Choong等[11]研究了兩種吸痰方法對肺容量的影響發(fā)現(xiàn)，OS時氣管插管與呼吸機脫離可以引起肺容量的明顯減少，再加上吸痰操作可進一步引起肺容量減少。Maggiore等[12]對不同吸痰方式所造成的肺容量減少進行研究，結(jié)果顯示，CS引起呼氣末肺容積減少為（－531～228）mL，OS為（－1466～586）mL，兩者差異有統(tǒng)計學意義，表明CS有助于維持肺泡形態(tài)，保持肺泡功能。與OS相比，使用CS病人可以不必反復脫開呼吸機，不中斷供氧，因此可有效維持血氧飽和度，減輕低氧血癥的癥狀，保持吸氣末正壓通氣[7]，避免肺容積的急劇下降[13]，減少肺萎陷的發(fā)生，因此主張用CS，尤其ARDS病人需要呼氣末高正壓通氣，用OS易導致肺泡萎陷而致低氧血癥。

2.2.3 CS對血流動力學的影響 傳統(tǒng)的開放式吸痰由于病人與呼吸機斷開，使得肺容量大幅度減少，出現(xiàn)肺泡萎陷，動脈血氧飽和度降低，反射性引起心率增快和血壓增高等[14]。采用密閉式吸痰時由于不斷開呼吸機，有利于維持較好的氧合和防止出現(xiàn)反射性心率增快、血壓增高。尤其是使用PEEP的病人壓力突然驟降，影響血液循環(huán)。陳奕娜等[15]將50例ARDS病人隨機分為OS組和CS組。觀察記錄兩組病人吸痰后5min SpO2、心率、血壓的情況。結(jié)果顯示，CS組較OS組SpO2明顯升高，心率、收縮壓明顯降低，說明使用密閉式吸痰能維持病人血流動力學穩(wěn)定。

2.3 CS對ARDS病人吸痰效果的影響 Lasocki等[16]研究顯示，CS用于急性肺損傷病人降低了分泌物的吸出量，影響了吸痰效果。此研究雖為隨機對照試驗（RCT）設(shè)計，但樣本量僅為18例，有待于擴大樣本量進一步研究。羅敏嬋等[17]研究表明，震顫結(jié)合體位引流用于密閉式吸痰，可以徹底吸凈痰液，減少吸痰次數(shù)，減少因頻繁吸痰對病人的刺激。

3 ARDS病人應(yīng)用CS存在的問題

研究顯示，缺氧是密閉式吸痰最常見的不良反應(yīng)[18，19]。為解決這一問題，王建榮等[20]對16只ARDS小豬模型分別采用以下4種方法吸痰：①單純密閉式吸痰（簡稱單純法）；②高氧法密閉式吸痰（簡稱高氧法），即吸痰前1min給予100%氧供，貫穿整個吸痰過程，共持續(xù)2min；③復張法密閉式吸痰（簡稱復張法），即吸痰后立即調(diào)節(jié)PEEP水平到20cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），通氣10s；④高氧＋復張法密閉式吸痰（簡稱結(jié)合法），即吸痰時高氧供及肺泡復張術(shù)兩種措施聯(lián)合應(yīng)用。觀察吸痰前1min、吸痰后1min、3min、5min、10min小豬呼吸力學及動脈血氣的變化。結(jié)果表明：單純法和高氧法可使ARDS小豬肺順應(yīng)性降低，氣道壓力增高及較嚴重的低氧血癥，有加重ARDS動物肺損傷的潛在危險，其中高氧法可暫時改善密閉式吸痰所引起的缺氧，但作用時間短暫；吸痰后給予肺泡復張術(shù)可改善ARDS小豬呼吸力學，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但不能避免吸痰瞬間所引起的PaO2、SaO2下降；結(jié)合法能夠保持吸痰前后全過程較好氧合狀態(tài)，是一種比較安全的吸痰方式。覃綱等[21]將42例機械通氣的ARDS病人隨機分為高氧組和結(jié)合組各21例，研究顯示高氧法可短暫改善密閉式吸痰所引起的缺氧，對ARDS機械通氣病人給予結(jié)合法吸痰能夠保持吸痰前后全過程較好氧合狀態(tài)，糾正吸痰所導致的低氧，改善肺的順應(yīng)性。

4 小結(jié)

密閉式吸痰用于ARDS病人是安全有效的，吸痰過程不需要脫開呼吸機，不中斷通氣及氧療，對ARDS病人具有非常重要的臨床意義。同時，由于密閉式吸痰的封閉性，避免了開放式吸痰操作的污染，延遲了VAP的發(fā)生時間，而且整個操作在完全密閉的系統(tǒng)內(nèi)完成，減少了不必要的醫(yī)院感染及對醫(yī)務(wù)人員的感染。但CS對ARDS病人VAP的發(fā)生率、吸痰效果和機械通氣模式等方面還有待進一步研究。CS時采取一定輔助措施對ARDS病人PaO2、SaO2的影響方面還需更多的研究。

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