呂君 董蘭

肝移植手術(shù)已成為多種終末期肝病的最有效的治療手段之一［1］。肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜，這不僅給臨床治療帶來(lái)了極大的困難，也給圍手術(shù)期的護(hù)理提出了巨大的挑戰(zhàn)。為了進(jìn)一步探求圍手術(shù)期有效的護(hù)理方式，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)治療的效果，我們?cè)诨铙w肝移植的圍手術(shù)期采用預(yù)見性護(hù)理與常規(guī)護(hù)理相互比較，來(lái)為臨床護(hù)理工作提供借鑒和依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年3月～2011年3月在我院行擇期活體肝移植手術(shù)的60例患者，其中男35例，女25例。年齡31～65歲，平均(47.2±9.56)歲。原發(fā)性肝癌33例，乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期18例，急性重癥肝炎6例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例。將其按照護(hù)理方式不同隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者在性別、年齡、疾病狀況等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，具體包括:(1)針對(duì)患者術(shù)中和術(shù)后有出血可能性的情況，我們術(shù)前給予患者保護(hù)和改善肝功能的藥物，如易善復(fù)、凱西萊、益肝靈、維生素C、維生素B、維生素K等，囑患者平時(shí)應(yīng)減少體力消耗，對(duì)于貧血和低蛋白血癥的患者，及時(shí)靜脈輸入白蛋白、血漿和全血，以改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)中和術(shù)后出血可能性的發(fā)生。(2)術(shù)中給予患者人工肝持續(xù)血液濾過(guò)，以保證體內(nèi)毒副物質(zhì)能夠及時(shí)清除，減輕術(shù)后肝臟的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)術(shù)后肝功能盡快恢復(fù)。(3)肝移植術(shù)后1周入住肝移植監(jiān)護(hù)室，調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)室為正壓系統(tǒng)，以保證空氣從室內(nèi)向室外流動(dòng);每周按《消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手、消毒劑進(jìn)行采樣，以達(dá)到凈化室的標(biāo)準(zhǔn)。(4)術(shù)后預(yù)見性給予患者小劑量多巴胺(生理鹽水34 ml+鹽酸多巴胺160 mg)，以2 ml/h持續(xù)泵入，改善腎臟血流量，保護(hù)腎臟功能。(5)在常規(guī)做好預(yù)防感染的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格做好手衛(wèi)生工作，保持手部衛(wèi)生是最基本及有效減低交叉感染的措施［2］。無(wú)論洗手或擦手，應(yīng)在以下5種情況下進(jìn)行:接觸患者前，接觸患者后，接觸患者的物品后，為患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前，接觸患者的血液或體液后。(6)根據(jù)肝移植術(shù)后患者護(hù)理計(jì)劃單，嚴(yán)密觀察血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量的變化，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師維持補(bǔ)液及酸堿平衡。術(shù)后在監(jiān)測(cè)彌漫性血管內(nèi)凝血、凝血功能的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的量、色、性質(zhì)，預(yù)防性給予止血藥物或停用某些易引起出血的藥物，如低分子右旋糖酐、丹參多酚鹽等，防止術(shù)后腹腔內(nèi)出血的發(fā)生;觀察全身皮膚黏膜有無(wú)淤血斑、出血點(diǎn)，盡量減少動(dòng)靜脈穿刺。(7)護(hù)理人員主動(dòng)根據(jù)免疫功能檢測(cè)結(jié)果，篩選出術(shù)后肺部感染的高危患者，及時(shí)與醫(yī)師溝通，調(diào)整護(hù)理方案，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)免疫抑制藥用量，降低因服用免疫抑制藥引起的肺部感染發(fā)生率［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道［4，5］，當(dāng) CD+4T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜100 ×106/L、三磷酸腺苷值＜150 μg/L時(shí)，肝移植受者肺部感染率增加。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察并記錄患者肝移植手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量、輸血量。術(shù)后參照鄭樹森［6］主編《肝臟移植》肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)觀察患者肝移植術(shù)后發(fā)生肺部感染的例數(shù)，依據(jù)陳耿等［7］提出的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和輸血量比較(表1)

表1 兩組肝移植患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量的比較(±s)

表1 兩組肝移植患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量的比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中輸血量(ml)＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組觀察組t值P 30 9.25 ±0.96 1528.54 ±186.28 1285.28 ±145.24 30 6.18 ±0.84 1354.82 ±130.17 1096.84 ±108.72 13.1819 4.187 5.689值

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)

3 討論

活體肝移植手術(shù)是有計(jì)劃的切取供體部分肝臟組織并原位移植到受體中的一類治療終末肝臟的方式。整個(gè)手術(shù)過(guò)程歷時(shí)久、創(chuàng)傷巨大，包括供肝切取、供肝修整、病肝切除、新肝植入四個(gè)步驟，手術(shù)時(shí)間通常在9～12 h，術(shù)中和術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)各種危險(xiǎn)的并發(fā)癥。圍手術(shù)期有效而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以為手術(shù)治療的進(jìn)行和患者術(shù)后的康復(fù)提供保證［8］。

預(yù)見性護(hù)理是近些年來(lái)提出的一種新的護(hù)理理念，指的是護(hù)理人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)針對(duì)患者的具體病情進(jìn)行綜合分析判斷，預(yù)測(cè)術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，確定護(hù)理重點(diǎn)并采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有效地防范各類并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)救治向主動(dòng)搶救的轉(zhuǎn)變。

肝移植手術(shù)時(shí)間久、創(chuàng)傷大，術(shù)后常規(guī)使用大量激素和免疫抑制劑治療，會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體的免疫功能，增加感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，其中就以肺部感染發(fā)生率最高［5］。此外，免疫抑制治療方案中的藥物具有一定的腎毒性，再加上肝切除過(guò)程中由肝臟合成的血管活性物質(zhì)大量釋放進(jìn)入血液循環(huán)，會(huì)對(duì)腎臟功能造成損害，引起腎功能衰竭的出現(xiàn)［9］。因此在肝移植手術(shù)過(guò)程中采用預(yù)見性護(hù)理就顯得尤為重要。

在本研究中，我們針對(duì)患者在術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采用了預(yù)見性措施，有效地縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量和輸血量，同時(shí)降低了術(shù)后發(fā)生肺部感染和急性腎功能衰竭的情況，在肝移植圍手術(shù)期中具有積極作用。

［1］陳 凱，祁 吉.原位肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈并發(fā)癥的介入性治療［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8(9):920 －921.

［2］張佩芳，李瑞東，董家勇，等.預(yù)見性護(hù)理措施在預(yù)防肝移植術(shù)后肺部感染中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(12):1164－1166.

［3］董家勇，李瑞東，殷 浩，等.外周血CD4+T細(xì)胞的ATP含量與肝移植后早期感染的相關(guān)性［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(10):1146－1148.

［4］李瑞東，殷 浩，傅 宏.等.細(xì)胞免疫功能測(cè)定在肝移植術(shù)后早期真菌感染防治中的應(yīng)用［J］.中華器官移植雜志，2010，31(5):287－288.

［5］Xue F，Zhang J，Han L，et al.Immune cell functional assayin momtofing of adult liver transplantation recipients with infection［J］.Transplantation，2010，89(5):620 －625.

［6］鄭樹森主編.肝臟移植［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:441－442.

［7］陳 耿，董家鴻，何 宇.肝移植術(shù)后急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)理與對(duì)策［J］.中華普通外科雜志，2002，17(4):254 －256.

［8］陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(3):197 －200.

［9］張曉君，傅志仁，王正昕，等.西羅莫司在肝移植術(shù)后腎功能損害患者中的初步應(yīng)用［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(4):461－462.