李麗

暈厥是一組病因極為復(fù)雜的臨床征象，以心源性暈厥最為嚴重，而復(fù)雜且嚴重的惡性心律失常是心源性暈厥的主要原因之一。動態(tài)心電圖已成為心源性暈厥的重要檢查手段，本文回顧分析了臨床上懷疑為心源性暈厥的56例患者的動態(tài)心電圖結(jié)果，旨在探討心源性暈厥的病因及24 h動態(tài)心電圖檢測在診斷心源性暈厥的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2008年2月～2011年7月門診及住院患者56例，男30例，女26例，年齡15～76歲。所有患者均有1次或多次暈厥，經(jīng)病史、常規(guī)心電圖、腦電圖、心臟彩超、CT等檢查未發(fā)現(xiàn)暈厥的直接原因，臨床上懷疑為心源性暈厥，檢查前1周停用抗心律失常藥物。

1.2 方法 采用美國Century3000型12導(dǎo)同步動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，連續(xù)記錄24 h心電圖，檢測中患者日?；顒硬皇芟蓿瑖诨颊呒凹覍賲f(xié)助詳細記錄生活日記，準確記錄暈厥發(fā)生的時間。診斷標(biāo)準采用郭繼鴻、張萍主編的《動態(tài)心電圖學(xué)》的診斷標(biāo)準［1］。

2 結(jié)果

持續(xù)性竇性心動過緩伴竇性停搏15例，暈厥4例;竇房阻滯10例，暈厥2例;房室傳導(dǎo)阻滯7例，暈厥2例;反復(fù)發(fā)作短暫房顫9例，暈厥1例;房顫伴長R-R間期3例，暈厥1例;陣發(fā)性室上性心動過速3例，暈厥1例;陣發(fā)性室性心動過速5例，暈厥2例;單純房性早搏/室性早搏4例，無暈厥; 56例患者的動態(tài)心電圖檢查中，與檢出心律失常發(fā)作時間一致的暈厥13例(23.2%)。此13例中10例與緩慢心律失常有關(guān)，經(jīng)動態(tài)心電圖診斷提示病態(tài)竇房結(jié)綜合征8例;3例暈厥與快速心律失常相關(guān)。13例暈厥患者中，發(fā)生心室停搏＞3.0 s，共25次，其中10次發(fā)生暈厥;而心室停搏＜3.0 s 150次，均未發(fā)生暈厥。二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，說明發(fā)生暈厥與R-R間期＞3.0 s有明顯相關(guān)性。

3 討論

暈厥是臨床中常見的一種綜合征，依據(jù)病因及發(fā)病機制的不同可分為血管性、心源性、腦源性、血液成分異常性等幾種原因。心源性暈厥是由于心排出量急劇減少，導(dǎo)致急性腦缺血所引起的暈厥，是暈厥中預(yù)后最為兇險的一類。一般心臟供血暫停3 s以上，可發(fā)生近似暈厥即一過性黑蒙，肌張力降低，但不伴意識喪失，5 s以上可發(fā)生暈厥，超過10 s則發(fā)生抽搐(阿-斯綜合征)甚至猝死。引起心源性暈厥的心臟病可分為心律失常、心排血受阻和心肌本身病變?nèi)?。心律失常是心源性暈厥中最常見的原因，包括緩慢性心律失常中的病竇綜合征、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病;快速性心律失常中的陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速;遺傳性綜合征;起搏器功能不良;藥物的促心律失常作用等。

緩慢型心律失常是引起心源性暈厥的常見病因，監(jiān)測結(jié)果顯示10例暈厥與緩慢型心律失常相關(guān)，此類心律失常引起暈厥可能是由于心臟停搏時間過長，心輸出量明顯減少致腦部缺血缺氧。病態(tài)竇房結(jié)綜合征是引起緩慢性心律失常的主要原因，病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由于冠心病、心肌病、心肌炎等原因引起的竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)如嚴重而持久的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征、雙結(jié)病變等，均易發(fā)生暈厥。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者中有40%出現(xiàn)近似暈厥或暈厥發(fā)作，病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)生緩慢心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的重要原因之一［2］。本資料8例患者經(jīng)動態(tài)心電圖診斷提示病態(tài)竇房結(jié)綜合征，最后安裝起搏器，預(yù)后良好，不再出現(xiàn)暈厥。暈厥發(fā)作和無暈厥發(fā)作病例，R-R間期差異性有顯著性，提示緩慢性心律失常在暈厥中更常見，動態(tài)心電圖檢測到長R-R間期＞3.0 s時應(yīng)考慮引起暈厥的可能?？焖傩穆墒СＲ部梢砸鹦脑葱詴炟实陌l(fā)作，本資料有3例患者暈厥與快速心律失常相關(guān)，其中陣發(fā)性室性心動過速2例，預(yù)激綜合征并發(fā)陣發(fā)室上性心動過速1例，此類心律失常引起的暈厥考慮是嚴重的快心室率導(dǎo)致心臟舒張充盈障礙和心搏量的降低，從而導(dǎo)致低血壓發(fā)生一過性腦供血不足。其中陣發(fā)性室性心動過速引發(fā)暈厥較常見，而且可能發(fā)生猝死，90%左右的室速合并器質(zhì)性如冠心病、心肌病、先心病和致心律失常右室發(fā)育不良，以及長Q-T綜合征、電解質(zhì)紊亂、二尖瓣脫垂、藥物中毒等，10%患者無心臟病為特發(fā)性室速［3］。本資料2例患者室性心動過速均合并冠心病。

心源性暈厥病情重，預(yù)后差，常為猝死的前奏或組成部分，輕者引起阿-斯綜合征發(fā)作，重者導(dǎo)致死亡，1年病死率可高達18%～33%［4］。診斷或排除心律失常性暈厥的最好方法是在典型癥狀出現(xiàn)時能記錄到相應(yīng)的心電變化。由于暈厥發(fā)生的時間短，常規(guī)心電圖檢查難以捕捉到與暈厥相關(guān)的心律失常，而12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖具有安全性、長時性，能大大提高發(fā)作時的檢出率，對由于惡性心律失常引起的心源性暈厥的診斷有定性的價值，對部分器質(zhì)性心臟病的診斷有參考作用。但由于檢查時間受限，出現(xiàn)陰性也不能完全排除心源性暈厥者，應(yīng)行多次檢查或行進一步檢查。

［1］ 郭繼鴻，張 萍.動態(tài)學(xué)心電圖［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:99-140.

［2］ 李廣平.緩慢性心律失常與猝死［J］.臨床心電學(xué)雜志，2007，16 (5):344-347.

［3］ 張文博，徐文香，李翠香，等.心源性暈厥的新近觀點［J］.濱洲醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，28(6):4315.

［4］ Farwell DJ，Sulke AN.Does the use of a syncope protocol improve the investigation and management of syncope［J］.Heart，2004，90 (1):52.