高 明

(周口市中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科，河南 周口466000)

雙額葉腦挫裂傷早期癥狀體征一般不嚴(yán)重，容易被輕視，但隨著腦水腫逐漸出現(xiàn)并加重，病情發(fā)展變化快，有時(shí)突然惡化并失去搶救時(shí)機(jī)，其臨床經(jīng)過和治療有一定特殊性。周口市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科2009年6月至2011年6月共收治40 例雙額葉腦挫裂傷患者，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 雙額葉腦挫裂傷患者40 例，均經(jīng)頭顱CT 和手術(shù)確診，男32 例，女8 例;年齡16 ～52歲，平均34 歲;致傷原因:車禍傷25 例，跌落傷15例;受傷時(shí)枕部著力22 例，枕頂部著力18 例。格拉斯哥評(píng)分(GCS):≤8 分26 例，＞8 分14 例;病情分級(jí):中度26 例，重度14 例。頭痛23 例，嘔吐19 例，高熱9 例，精神癥狀5 例，昏迷14 例，嗜睡6 例，病理征陽性2l 例，腦疝形成5 例。

1.2 輔助檢查 所有患者于入院當(dāng)時(shí)即行頭顱CT檢查，CT 檢查均提示額葉挫裂傷，早期表現(xiàn)為不同程度的單純一側(cè)或雙側(cè)額葉點(diǎn)片狀挫裂傷病灶，腦水腫不明顯;動(dòng)態(tài)顱腦CT 檢查可逐步表現(xiàn)腦挫裂傷病灶進(jìn)行性擴(kuò)大、融合，形成混雜密度病灶或腦內(nèi)小血腫，病灶周圍出現(xiàn)明顯水腫帶，且水腫區(qū)域進(jìn)行性擴(kuò)大，側(cè)腦室前角受壓明顯，腦溝、腦回及基底池消失，雙額葉挫傷時(shí)中線結(jié)構(gòu)可移位不明顯。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用限制涉入量，脫水、預(yù)防感染、降顱內(nèi)壓、止血、保持呼吸道通暢，控制高熱、躁動(dòng)、癲癇，控制液體入量，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，抗生素、腦細(xì)胞活化劑應(yīng)用以及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等治療。術(shù)前快速滴注20%甘露醇，采用雙額葉冠狀切口(雙側(cè)發(fā)際內(nèi))，骨皮瓣分離，手術(shù)時(shí)保留中間顱骨骨梁，術(shù)中徹底清除血腫及挫裂傷灶，酌情去除骨瓣減壓，減壓骨瓣要足夠大并盡量靠近顱底，同時(shí)清除挫傷失活的額葉腦組織，必要時(shí)行額極切除，用顳肌筋膜或人工腦膜密切減張修補(bǔ)硬腦膜。對(duì)合并腦脊液鼻漏嚴(yán)重的一并行修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

40 例患者行冠狀開顱加去骨瓣減壓術(shù)16 例，冠狀開顱骨瓣復(fù)位14 例，冠狀雙額去大骨瓣術(shù)10例。術(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GCS):恢復(fù)良好15 例，中度殘疾15 例，重度殘疾3例，植物生存2 例，死亡5 例。

3 討論

雙側(cè)額葉底腦挫裂傷多為枕、頂部減速傷，當(dāng)枕部受物體撞擊時(shí)，沖擊點(diǎn)處作用力最大，作用力由該沖擊點(diǎn)向著對(duì)沖部位傳導(dǎo)并使腦組織向前顱底方向移動(dòng)，由于前顱底有凹凸不平的眶面、雞冠和蝶骨脊等，因此容易導(dǎo)致額葉、顳葉在移動(dòng)時(shí)損傷;另外，由于反作用力的原因全腦向著力側(cè)方向反向移動(dòng)時(shí)在額極形成負(fù)壓，造成額葉多次損傷［1］。雙側(cè)額葉底損傷因常累及視丘下部，導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)中樞功能障礙，早期引起腦血管急性擴(kuò)張，腦血流和局部血容量增加，故伴發(fā)急性彌漫性腦腫脹的發(fā)生率高，且呈進(jìn)行性加重［2］。額葉損傷腦組織內(nèi)血管斷裂形成血腫，腦組織移位亦使額底部血管如大腦中動(dòng)脈受到大腦鐮的卡壓，從而加重腦水腫，甚則導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。手術(shù)的目的是緩解頑固性顱內(nèi)高壓，清除腦挫裂組織，打斷瀑布式的病理生理級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

保守治療時(shí)要嚴(yán)密觀察病人神志、瞳孔、生命體征情況，絕對(duì)臥床休息;雙額葉腦挫裂傷腦水腫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且病情變化迅速，患者出現(xiàn)下列情況時(shí)可考慮手術(shù)治療:①意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，GCS 評(píng)分持續(xù)下降，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT 顯示額葉內(nèi)血腫增大，水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，側(cè)腦室額角明顯受壓、移位，或伴有基底池、第三腦室的變窄、消失。②突然意識(shí)惡化，雙瞳孔縮小，呼吸不規(guī)則，或雙瞳散大，呼吸停止，采取氣管插管及人工輔助呼吸，快速滴注甘露醇及速尿等搶救措施的同時(shí)行急診手術(shù)。手術(shù)多采用冠狀開顱雙側(cè)去骨瓣減壓，避免因單側(cè)減壓引起中線結(jié)構(gòu)移位和鐮下疝的發(fā)生。

總之，臨床上對(duì)此類患者應(yīng)高度重視，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT。一旦有手術(shù)指征，盡早手術(shù)清除血腫及挫傷失活的腦組織，從而早期控制顱內(nèi)高壓，并減少遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高和晚期腦積水的發(fā)生，從而提高治愈率。

［1］涂通今.在腦挫傷急性期應(yīng)注意對(duì)沖傷的發(fā)生機(jī)制(續(xù))［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(5):323 -324.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］. 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:323 -326.