石慧琴

(開封市傳染病醫(yī)院，河南 開封 475000)

臨床護(hù)理工作中，不但護(hù)士要花費大量的時間和精力書寫護(hù)理記錄，而且疏于“規(guī)范”中對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的要求［1］。特別由于手足口病患兒數(shù)量較多，病情變化快，治療繁雜，床位周轉(zhuǎn)快，護(hù)士配置數(shù)量較少，依照傳統(tǒng)式護(hù)理記錄單書寫不能按時完成護(hù)理記錄，影響了護(hù)理質(zhì)量。開封市傳染病醫(yī)院護(hù)理部自行設(shè)計一套表格式護(hù)理記錄單，在手足口病中應(yīng)用時節(jié)約了大量時間，各班護(hù)士能及時完成護(hù)理記錄的書寫，大大提高了工作效率?，F(xiàn)將應(yīng)用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 開封市傳染病醫(yī)院綜合病區(qū)于2011年3月18日～5月10日共收治手足口病患兒468例，平均年齡1.2歲，每日平均入院病人29例，平均出院病人30例，護(hù)士配置18人，開放床位56張。對192人實行傳統(tǒng)式護(hù)理記錄，276例應(yīng)用護(hù)理部設(shè)計的表格式護(hù)理記錄，2組在記錄時間上具有可比性。

1.2 方法 依據(jù)河南省及開封市護(hù)理文書書寫規(guī)范及手足口病的發(fā)病特點和臨床觀察要點，護(hù)理部設(shè)計了一套表格式護(hù)理記錄單，包括首次護(hù)理記錄單、普通護(hù)理記錄單、出院護(hù)理記錄單，護(hù)士只需填空、選項便可完成，對表格中沒有的部分行文字記錄。按護(hù)理記錄質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，針對手足口病傳統(tǒng)式護(hù)理記錄與表格式護(hù)理記錄進(jìn)行記錄時間比較。

2 結(jié)果

表格式記錄與傳統(tǒng)記錄時間比較見表1。

3 優(yōu)點

表格式護(hù)理記錄單在手足口病臨床應(yīng)用中顯示出顯著的優(yōu)點。①首次護(hù)理記錄在與病人家長交談中即可完成;②對出院病人做健康教育的同時就能完成出院記錄，還能保證對患者的出院指導(dǎo);③患兒病情變化時普通護(hù)理記錄可隨時記錄，縮短了護(hù)理記錄的書寫時間，避免了漏記或下班后補(bǔ)記的現(xiàn)象，從而減少了醫(yī)療糾紛的機(jī)會;④表格式護(hù)理記錄單在手足口病應(yīng)用中節(jié)約了護(hù)士書寫護(hù)理記錄的時間，使護(hù)士有更多的時間用于病人的治療、護(hù)理、健康教育及病情觀察上，及時發(fā)現(xiàn)異常，采取有效的治療護(hù)理措施，保證了患兒的安全及護(hù)理質(zhì)量。

表1 格式記錄與傳統(tǒng)記錄時間比較

4 討論

隨著手足口病住院患兒急劇增加，住院時間較短，床位周轉(zhuǎn)快，護(hù)士不能按時下班，超負(fù)荷的工作，使護(hù)士心身健康受到了很大的傷害。護(hù)士由于工作量大，書寫傳統(tǒng)式護(hù)理記錄時間較長，不能及時完成護(hù)理記錄的書寫，嚴(yán)重影響了護(hù)理質(zhì)量。表格式記錄，護(hù)士只需填空、選項便可完成，操作簡單、省時省力，很大程度上提高了工作效率。

表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)式護(hù)理記錄。由于護(hù)理人員學(xué)歷參差不齊，出現(xiàn)護(hù)理記錄不準(zhǔn)確、不嚴(yán)謹(jǐn)、不及時，用詞上措辭不當(dāng)并且對潛在的法律問題估計不夠，不但未突出手足口病的護(hù)理重點，而且還忽視了某些細(xì)節(jié)問題。

表格式護(hù)理記錄的應(yīng)用解決了因護(hù)士人力不足，不能及時書寫護(hù)理記錄甚至加班加點，缺乏對病人觀察和有效溝通等護(hù)理問題。記錄表格化，既簡化了護(hù)理記錄，又能方便獲得護(hù)理信息，使記錄客觀、真實，符合新條例的護(hù)理病歷書寫規(guī)定，具有法律效應(yīng)［2］。

嚴(yán)密的病情觀察與及時的記錄是手足口病區(qū)護(hù)理工作非常重要的內(nèi)容，表格式護(hù)理記錄從根本上實現(xiàn)了護(hù)理記錄的真實性、準(zhǔn)確性、及時性，緩解了護(hù)士的工作壓力，使護(hù)士有更多的時間服務(wù)于患者，提高了護(hù)理質(zhì)量。

通過對護(hù)理記錄的改進(jìn)，大大減輕了護(hù)士書寫護(hù)理記錄的時間，使護(hù)士有更多時間與患者接觸，加強(qiáng)了護(hù)患間的信息溝通，增強(qiáng)了護(hù)理人員的法制觀念，解決了護(hù)理人員對護(hù)理記錄的心理負(fù)擔(dān)，提高了護(hù)士的觀察、溝通和理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高了護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)了護(hù)理人員的自我保護(hù)意識。

［1］ 秦 瑩，吳寶勤.專科護(hù)理記錄中的常見問題及對策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(17):1 571-1 572.

［2］ 賀彩芳，肖蘭香.改進(jìn)護(hù)理病情記錄的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(5):359.