劉文超

(鄲城縣人民醫(yī)院胸外科 河南鄲城 477150)

連枷胸是嚴重鈍性閉合性胸部外傷，造成連枷胸是指至少兩根肋骨發(fā)生4處或4處以上骨折，局部胸壁失去完整的肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動。Balci等［1］報道連枷胸占所有肋骨骨折的9.3%，受傷部位的胸壁失去肋骨支持，與整個骨性胸廓分離，形成浮動胸壁，從而限制了肺的通氣功能，創(chuàng)傷性連枷胸的治療方法主要有局部加壓包扎外固定、巾鉗重力牽引、胸壁外固定架牽引、呼吸機正壓通氣、肋骨切開復位內(nèi)固定術［2，3］，現(xiàn)就鄲城縣人民醫(yī)院61例創(chuàng)傷性連枷胸治療報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肋骨內(nèi)固定組61例，其中男51例，女10例;年齡年齡26～61歲，平均年齡40.6歲。車撞傷23例，墜落傷38例。單側肋骨骨折者47例，雙側肋骨骨折者13例，均合并有肺挫傷及血胸，進行性血胸9例(雙側2例)，休克21例，氣胸19例(雙側2例)，胸骨骨折及縱膈血腫5例，肋骨與肋軟骨交界分離3例，脾破裂8例，肝破裂4例，顱腦損傷15例，腎挫裂傷7例，鎖骨骨折13例，四肢骨折12例。手術時間為傷后1～8 d。保守治療組28例，患者其中男25例，女3例;年齡22～53歲，平均年齡43歲。車撞傷9例，墜落傷19例。單側肋骨骨折21側，雙側肋骨骨折7例;肋骨骨折4～10處，平均4.8根;均有不同程度的血和(或)氣胸、胸痛;合并顱腦損傷2例，骨盆骨折1例，鎖骨骨折2例，失血性休克2例。

1.2 治療方法

1.2.1 肋骨固定組:入院后視損傷的嚴重程度給予積極術前準備，重癥患者首先給予糾正休克和改善呼吸功能，常規(guī)霧化吸入，人工正壓通氣。鼓勵患者咳嗽咳痰并教會家屬正確的扣背方法。術前常規(guī)CT檢查并行三維骨性胸廓重建，術前設計好患者體位、切口選擇、需復位固定的肋骨及固定的方式、及其是否需要開胸探查;術中采用氣管內(nèi)插管，靜脈復合全身麻醉下進行手術，患者術中無需特殊體位(一般為平臥或健側45°臥位)，切口選擇盡量位于胸壁軟化區(qū)的中央位置，術中應用高頻電刀切開胸壁各層以減少出血并節(jié)省時間，術中需充分顯露胸壁軟化區(qū)，肋骨斷端適當游離(盡量少或不游離肋骨的內(nèi)側以免破壞肋骨血運)，切開肋骨骨膜并游離斷端肋間血管、神經(jīng)后給予解剖復位，應用純鈦肋骨爪形接骨板固定，必要時可應用10號線捆綁以加強固定，術中僅固定單根多處骨折及處于軟化胸壁中間區(qū)的骨折處，以達到恢復骨性胸廓的完整性，無需固定每個骨折處(肩背部的肋骨骨折及骨折端無明顯移位的肋骨骨折一般無需固定)以縮短手術時間，術中發(fā)現(xiàn)胸膜破裂無需修補，常規(guī)放置胸腔閉式引流;15例(25%)開胸探查手術者，其中行肺破裂修補7例，肺葉切除1例，肋間動脈破裂結扎止血4例，于關胸同時行肋骨固定術，本組行氣管切開6例。

1.2.2 保守治療組:早期處理同肋骨固定組，均采用塌陷胸壁處行加壓包扎，巾鉗重力牽引、人工正壓通氣方法進行治療;本組有3例行氣管切開，給予對癥處理，包括使用止痛藥，嚴重血氣胸給予閉式引流。

2 結果

平均隨訪6個月～10 a，肋骨固定組中20例患者術后第2天可以下床行走(4例下肢骨折除外)，1例留有后期的肋間神經(jīng)痛，與保守治療組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。肋骨固定組中3例肋骨有不同程度的畸形愈合，而保守治療組19例均有肋骨畸形愈合，其中4例殘留有不同程度的胸廓內(nèi)陷畸形，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

保守治療組14例出現(xiàn)呼吸衰竭的患者均給予呼吸機支持呼吸，且?guī)C時間平均超過10 d，平均住院時間21 d，其中肺不張9例(69%)，肺部感染伴高熱7例(50%)，死亡3(21%)例，其中22例患者得到隨訪，時間5～60個月，均有不同程度的胸廓畸形及胸悶、氣促及胸部隱痛不適癥狀。肋骨切開復位內(nèi)固定組18例出現(xiàn)呼吸衰竭的患者均給予呼吸機支持呼吸，手術均順利，無1例術中死亡，出血量少(100±50)ml，手術時間短(50±30)min，術后常規(guī)入重癥監(jiān)護室，其中雙側創(chuàng)傷性連枷胸伴大面積肺挫傷術后出現(xiàn)呼吸功能不全，不能順利撤機者4例(14%)，呼吸機支持時間5 d，其余24(86%)例均于術后第2天開始逐步撤機，第3天可完全脫機轉入普通病房，平均住院時間11 d，其中肺不張5例(18%)，肺部感染伴高熱6例(21%)，死亡3例(10%)，死亡原因均為ARDS。其中24例得到隨訪，時間5～60個月，患者胸廓對稱，無胸悶、氣促癥狀，8例(13%)有胸部隱痛不適，均可于6個月后緩解，2例(7%)因患者感胸部不適感嚴重，要求手術取出肋骨鋼板。

3 討論

創(chuàng)傷性連枷胸是臨床上嚴重且極難處理的一種胸部外傷，創(chuàng)傷性連枷胸合并嚴重肺挫傷及其他合并傷時，死亡率在40%左右，且傷后致殘率較高［2］，甚至有部分病人需行胸廓成形術以糾正胸壁畸形，增加胸腔的容積，改善肺臟的通氣功能［3］;術中使用純鈦肋骨接骨板內(nèi)固定還有其他優(yōu)點:①肋骨接骨板可根據(jù)骨折位置、類型選擇相應的長度，并相應塑形、曲度，使其與肋骨表面固定緊密，異物感小。②固定牢靠，穩(wěn)定?？蓪Ψ鬯樾怨钦圻M行固定。③接骨板緊貼肋骨表面，對肋間血管、神經(jīng)損傷小［4］。④不需要完全剝離肋骨內(nèi)面骨膜，骨折斷端血運好，愈合快。⑤手術方法簡便易掌握，縮短手術時間。⑥胸部CT、MRI檢查無影響。⑦鈦由于具有生物相容性、質(zhì)輕、耐蝕性及強度高等方面的特性，植入體內(nèi)后，與皮膚接觸，也不會引起炎癥、過敏以及難以與人體組織相容等問題，而且可進行細胞再生和骨的生長，有其他金屬所沒有的特性［5］。術后無需取出。通過鄲城縣人民醫(yī)院2006年10月至2011年10月采用內(nèi)固定手術治療的61例肋骨骨折與同期保守治療的28例患者進行對比研究，手術行肋骨切開復位內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸可靠易行，能夠及時、可靠的消除胸壁軟化及反常呼吸運動，術后發(fā)生肺不張、肺部感染、成人呼吸窘迫綜合征的機率明顯減少，縮短呼吸機使用時間，減少住院天數(shù)及死亡率;患者術后呼吸功能明顯改善，減少傷后致殘率。

［1］Balci A E，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(11):215-216.

［2］趙云平，王如文，蔣耀光.創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷診治進展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(4):372-373.

［3］劉戰(zhàn)國，孟憲鵬，孫洪軍.創(chuàng)傷性連枷胸治療68例報告［J］.醫(yī)藥前沿，2011，21(11):805-806.

［4］王彥，葛明.純鈦肋骨爪型接骨板在多發(fā)性肋骨骨折中的應用［J］.實用臨床醫(yī)學雜志，2008，12(3):63-64.

［5］逯福生.鈦在醫(yī)療上的最新應用［J］.鈦工業(yè)進展，2000，1(26):152-153.