韓 輝

河南鄲城縣人民醫(yī)院外一科 鄲城 477150

腹部外傷是基層醫(yī)院的常見(jiàn)病及多發(fā)病，在腹部損傷中，脾損傷率最高，占40% ～50%［1］。2006－10—2011－10，我科共收治43例外傷性脾破裂，現(xiàn)將基層醫(yī)院診斷和治療外傷性脾破裂的方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，男29例，女14例;年齡10～62歲，平均36.8歲。均為閉合性腹外傷。交通事故28例，跌打致傷5例，砸傷及墜落傷10例。單純性脾破裂34例，合并腦外傷1例，合并腎挫傷2例，合并肝破裂2例，合并胸部外傷4例。受傷距確診時(shí)間2 h～13 d(平均為6 h)。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有腹部外傷史，出現(xiàn)腹痛癥狀40例占93.0%。有全腹肌緊張，腹部壓痛、反跳痛腹膜炎癥狀者25例占58.1%，出現(xiàn)失血性休克癥狀15例，占34.9%。

1.3 輔助檢查 全部病例行腹部彩超檢查，均提示存在腹腔積液，其中提示脾破裂35例，占81.4%;提示肝破裂、脾破裂2例，占5%;行上腹部CT檢查28例，均提示脾破裂，腹腔積液;行腹部平片30例，其中提示腸脹氣10例。全部病例行診斷性腹腔穿刺，經(jīng)反復(fù)多次多部位穿刺，其中40例抽出不凝血，占93.0%。

1.4 治療 選擇血壓穩(wěn)定，病史長(zhǎng)，無(wú)腹部癥狀或腹部癥狀明顯減輕者3例行保守治療。手術(shù)治療40例，其中脾修補(bǔ)術(shù)5例，脾全切加自體脾組織移植術(shù)13例，單純脾切除術(shù)22例。

2 結(jié)果

2.1 診斷 外傷性脾破裂依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合診斷性腹穿、彩超超、CT等容易診斷，本組43例，術(shù)前診斷脾破裂39例，占90.7%，4例穿刺抽出不凝血，以閉合性腹腔臟器損傷剖腹探查，術(shù)中證實(shí)脾破裂。

2.2 治療 脾全切加自體脾組織移植術(shù)13例中1例術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療癥狀緩解出院。單純脾切除術(shù)22例中1例術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，行再次探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)胃短動(dòng)脈結(jié)扎線脫落，再次結(jié)扎，患者痊愈出院。其余患者均順利治愈出院。

3 討論

脾為實(shí)質(zhì)性器官，位置比較固定，血流豐富，組織結(jié)構(gòu)脆弱，受到暴力打擊易導(dǎo)致破裂，使脾損傷具有創(chuàng)傷重、病情變化迅速、失血多、易危及生命的特點(diǎn)［2］，所以脾破裂患者需迅速診斷治療。

對(duì)于Ⅰ級(jí)脾破裂，可行非手術(shù)保脾治療，具體包括:絕對(duì)臥床休息，禁飲食，胃腸減壓、補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，應(yīng)用止血藥物與抗生素，跟蹤復(fù)查彩超，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征，若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或彩超提示腹腔積液進(jìn)行性增多，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，國(guó)內(nèi)報(bào)道非手術(shù)保脾成功率為4% ～13%［3］，我院病例較少，為7%。

外傷性脾破裂手術(shù)治療分為脾切除術(shù)及保脾手術(shù)。保脾手術(shù)有:(1)單純縫扎止血術(shù):脾實(shí)質(zhì)脆、血管豐富，縫合修補(bǔ)時(shí)易撕裂出血。預(yù)防縫線切割，可放入大網(wǎng)膜組織后再打結(jié)。手術(shù)結(jié)束后須置脾回原位，觀察20 min左右。如縫合止血失敗，則立即行脾部分切除，甚至全脾切除。(2)脾部分切除脾的一端Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)破裂，無(wú)法修補(bǔ)時(shí)，為了保脾，可行脾上部或下部規(guī)則或不規(guī)則切除。(3)脾修補(bǔ)加脾動(dòng)脈結(jié)扎脾修補(bǔ)縫合后，創(chuàng)面仍出血不止可加脾動(dòng)脈結(jié)扎。因?yàn)槠⒀﹣?lái)源于脾動(dòng)脈及懸韌帶中的側(cè)支循環(huán)。結(jié)扎脾動(dòng)脈不會(huì)發(fā)生脾缺血壞死。

脾中心部破裂、脾門撕裂或有大量脾組織失活，高齡、多發(fā)傷情況嚴(yán)重及保脾手術(shù)失敗者需迅速行脾切除術(shù)。對(duì)于年齡較小的Ⅲ級(jí)以上脾破裂者，為防止術(shù)后OPSI的發(fā)生，可在切除脾臟后，將正常脾臟部分的包膜去除，切成2 cm×1 cm×0.5 cm的脾片，縫合包埋于大網(wǎng)膜邊緣地方，脾片總量為脾重1/4～1/3，脾片不宜太厚以免壞死。成人OPSI發(fā)生率極低，多無(wú)此必要［4］。

總之，隨著對(duì)脾功能認(rèn)識(shí)的深化，外傷性脾破裂的治療原則是“搶救生命第一，保留脾第二”，在保住生命的前提下，可根據(jù)傷情選擇相應(yīng)的治療方法。

［1］戴朝六，許永慶.脾外傷分級(jí)與外科治療的選擇［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(12):711 －713.

［2］ Smith J，Caldwell E，Amours S，et al.Abdomnal traume a disease in evolution［J］.ANZ J Surg，2005，75(9):790 －794.

［3］黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:952－953.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:405.