河南省人民醫(yī)院 武素英

新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革（本文簡稱“新醫(yī)改”）實施三年多來，在“?；尽娀鶎?、建機制”方面成效顯著，取得了較好的成績。在今后的幾年中，提高公立醫(yī)院運行效率，深化公立醫(yī)院改革將成為重要任務(wù)之一。2011年《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》征求意見稿下發(fā)，要求事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)班子對單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負責(zé)。國務(wù)院在《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見中》（國發(fā)辦[2112]33號）中明確指出，公立醫(yī)院要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，優(yōu)化內(nèi)部運行管理，要“建立健全內(nèi)部控制制度，實施內(nèi)部和外部審計”。在此背景下，如何規(guī)范和加強醫(yī)院的內(nèi)部控制管理，確保公立醫(yī)院的公益性和效率性，成為醫(yī)院管理者必須考慮的問題。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)容及作用

內(nèi)部控制是單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定一系列制度、實施相關(guān)措施和程序，對經(jīng)濟活動的風(fēng)險進行防范和管控的動態(tài)過程（2011年《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》征求意見稿中的定義）。

內(nèi)部控制體系是提高醫(yī)院法律法規(guī)遵循度、保護國有資產(chǎn)安全與完整、提高會計信息質(zhì)量和醫(yī)院運行效益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營目標的重要保障，有利于醫(yī)院提高管理水平，合理激勵員工，有效避免業(yè)務(wù)活動中的錯誤和舞弊，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。國外無數(shù)醫(yī)院發(fā)展的事實證明，醫(yī)院的經(jīng)營活動管理，得控則強、失控則弱、無控則亂。如果一個醫(yī)院不重視內(nèi)部控制，即便實現(xiàn)業(yè)務(wù)規(guī)模的快速增長，也只能是曇花一現(xiàn)，最終將難逃衰敗的厄運。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制管理現(xiàn)存的問題及原因分析

（一）缺乏內(nèi)部控制框架的構(gòu)建。由于內(nèi)部控制不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，而且需要設(shè)置必要的機構(gòu)和人員，制定大量的規(guī)章和制度，增加辦事程序，即既需要投入經(jīng)濟成本，又會產(chǎn)生效率成本，而內(nèi)部控制的收益則隱性化、長期化和社會化，短期內(nèi)難以看到成效。這就導(dǎo)致了醫(yī)院管理層要么沒有充分意識到內(nèi)部控制的重要意義，把內(nèi)部控制制度看作是工作流程和文件規(guī)范，僅僅起到告知和傳達的作用，忽視了內(nèi)部控制是一種監(jiān)督制約的動態(tài)機制，要么因為“任期”所限、“政績”觀念所限，實施內(nèi)控內(nèi)動力不足，不愿把有限的資源和精力投入到短期內(nèi)難以見效益的“內(nèi)涵”建設(shè)中去。因此，目前很多公立醫(yī)院對內(nèi)部控制制度的建立與完善重視不足，沒有專門組織和人員負責(zé)，缺乏頂層設(shè)計，現(xiàn)有制度大多陳舊或流于形式，制度與制度之間缺乏銜接，難以操作與執(zhí)行。

（二）內(nèi)部審計職能沒有充分發(fā)揮。目前，部分公立醫(yī)院根據(jù)管理需要設(shè)立了內(nèi)部審計部門，但人員配備數(shù)量嚴重不足，內(nèi)審人員專業(yè)素質(zhì)良莠不齊；部分醫(yī)院還沒有設(shè)立專門的審計部門和專職人員，部分醫(yī)院的內(nèi)審部門從屬于財務(wù)部門，這在一定程度上削弱了對醫(yī)院層面經(jīng)濟管理和會計信息質(zhì)量的審計監(jiān)督力度，影響了內(nèi)審的獨立性。

隨著市場經(jīng)濟的深化、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的發(fā)展、國家鼓勵、扶持社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)政策的落實，設(shè)立分院、合作辦院等行為會越來越廣泛，醫(yī)院面臨的經(jīng)營風(fēng)險會逐漸加大，醫(yī)院的經(jīng)營活動和經(jīng)濟管理內(nèi)容也將日趨復(fù)雜，內(nèi)部控制的重心也應(yīng)從一般的查錯防弊，轉(zhuǎn)變?yōu)閷︼L(fēng)險的防范與控制。現(xiàn)有內(nèi)控只重視事后稽查而忽視事前防范、事中控制的審計手段和技術(shù)不能及時充分發(fā)揮內(nèi)部審計預(yù)警、揭示、抵御的“免疫系統(tǒng)”功能。

（三）沒有建立有效的內(nèi)部監(jiān)督評價體系。目前我國僅對企業(yè)制定了內(nèi)部控制制度規(guī)范，還沒有專門的醫(yī)院內(nèi)部控制制度。由于缺乏統(tǒng)一標準，各個醫(yī)院制定的內(nèi)部控制制度不盡相同，對其評價較為困難，因而很多醫(yī)院沒有對內(nèi)部控制執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，削弱了員工執(zhí)行內(nèi)部控制制度的自覺性。

（四）缺乏有效的成本管理與控制。醫(yī)院成本管理控制的目的是通過成本核算與分析，控制成本費用開支，降低醫(yī)療成本。但目前醫(yī)院成本核算方法單一，間接費用分配標準不夠合理，成本控制意識淡薄，尤其是對基建和設(shè)備等巨額支出缺乏風(fēng)險評估。不少醫(yī)院進行了大規(guī)模的基建工程和大型醫(yī)療設(shè)備的購置，投資金額巨大。醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模擴大,特別是固定資產(chǎn)的增加,客觀上能使凈資產(chǎn)同步增長,變相地達到保值增值的目標。但這些巨額投資缺乏可行性研究，沒有投入產(chǎn)出效益分析，部分資金來源于銀行貸款，加重了醫(yī)院的經(jīng)濟負擔和財務(wù)風(fēng)險，于是出現(xiàn)了過度檢查、豪華病房等不合理現(xiàn)象。

（五）醫(yī)院信息化建設(shè)薄弱?？傮w說來，目前公立醫(yī)院的內(nèi)部管理信息系統(tǒng)缺乏總體設(shè)計和信息化集成環(huán)境。雖然一些醫(yī)院建立了多個部門相互獨立的業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，但缺乏信息共享與溝通，會計信息系統(tǒng)又獨立于業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，導(dǎo)致人員信息、物流信息、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)相互隔離，財務(wù)信息滯后于業(yè)務(wù)信息，內(nèi)部控制管理缺乏基本的數(shù)據(jù)來源。

三、新醫(yī)改背景下完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建議及措施

（一）提高對內(nèi)部控制作用的認識。在內(nèi)部控制的五大要素中，控制環(huán)境起著基礎(chǔ)性作用，而醫(yī)院主要管理者的風(fēng)險意識、風(fēng)險偏好、道德操守直接影響了內(nèi)部控制環(huán)境的優(yōu)劣，從而影響著醫(yī)院內(nèi)部控制體系的構(gòu)建和實施效果。領(lǐng)導(dǎo)重視是建立健全內(nèi)部控制制度的關(guān)鍵，因此應(yīng)當定期對醫(yī)院的主要負責(zé)人、中層干部和主要崗位人員進行內(nèi)控知識的培訓(xùn)，促使其樹立風(fēng)險意識。同時，醫(yī)院主管部門可以將醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立效果列入年度考核中，定期對內(nèi)控執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（二）建立完善的內(nèi)部控制體系。內(nèi)部管理控制體系注重對醫(yī)院內(nèi)部組織機構(gòu)設(shè)置的合理性進行有效控制，要求醫(yī)院在全面系統(tǒng)分析、梳理業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上，合理設(shè)置部門和崗位；明確各部門、各崗位的職責(zé)，避免職責(zé)重疊或者出現(xiàn)盲點；實施部門和人員間的相互牽制制度，遵循不相容職務(wù)相分離的原則，例如授權(quán)、簽發(fā)、核準、執(zhí)行和記錄這五個步驟要由各自獨立的不同部門或人員完成，形成各司其職、各負其責(zé)、相互制約的工作機制；對關(guān)鍵崗位建立輪崗制度和稽查制度等；科學(xué)設(shè)置考核指標體系，建立和實施績效考評制度，對醫(yī)院內(nèi)部各責(zé)任部門和員工的業(yè)績進行定期考核和客觀評價，并將考評結(jié)果作為確定員工薪酬以及職務(wù)晉升、評優(yōu)、降級、調(diào)崗、辭退等的依據(jù)。內(nèi)部會計控制體系注重對授權(quán)、職責(zé)分工、會計記錄、資產(chǎn)保護及內(nèi)部審計等的控制，其中授權(quán)控制要明確一般授權(quán)和特別授權(quán)的責(zé)任和權(quán)限及其批準程序，資產(chǎn)保護要控制實物的采購、保管、領(lǐng)用及使用等各個環(huán)節(jié)，對資產(chǎn)實行全生命周期管理，實行資產(chǎn)的盤點制度。

（三）充分發(fā)揮內(nèi)部審計監(jiān)督作用。內(nèi)部審計獨立發(fā)表的專業(yè)審計意見，直接促進內(nèi)部控制的不斷完善。為了充分發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督作用，首先，要確保內(nèi)部審計機構(gòu)的獨立性，醫(yī)院內(nèi)部審計部門應(yīng)獨立于其他職能部門尤其是財務(wù)部門，向醫(yī)院負責(zé)并報告工作；其次，醫(yī)院須選拔具有必備專業(yè)知識和一定工作經(jīng)驗的人員充實審計隊伍，并鼓勵審計人員定期接受后續(xù)教育，不斷更新審計技術(shù)，提高審計水平；第三，內(nèi)部審計機構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家政策法規(guī)和醫(yī)院所處內(nèi)外環(huán)境的變化，建立和完善內(nèi)部審計工作制度，本著“醫(yī)院經(jīng)濟活動開展到哪里，審計工作就要跟進到哪里”的原則，圍繞醫(yī)院中心工作，不斷增加審計內(nèi)容，拓展審計范圍，根據(jù)審計計劃定期對醫(yī)院的政策執(zhí)行情況進行監(jiān)控，判斷相關(guān)的政策和制度是否得到了良好的執(zhí)行，是否發(fā)揮了應(yīng)有的效果，是否規(guī)避了必要的風(fēng)險，并提出修改內(nèi)部控制措施的建議；第四，審計方法和內(nèi)容在時間上應(yīng)從事后審計向事前、事中、事后相結(jié)合審計轉(zhuǎn)變，在內(nèi)容上從查處違規(guī)違紀審計向內(nèi)控審計和績效審計轉(zhuǎn)變；第五，醫(yī)院應(yīng)重視審計結(jié)果的應(yīng)用，通過加強對審計意見的追蹤檢查、定期向醫(yī)院職代會做審計報告等手段提高審計結(jié)果的權(quán)威性。

（四）強化預(yù)算管理控制。全面預(yù)算管理制度是提高醫(yī)院管理效率、降低醫(yī)院成本消耗、促進醫(yī)院年度目標實現(xiàn)的重要手段。如果說預(yù)算管理是通過設(shè)定目標來管理醫(yī)院各部門、各層面的經(jīng)濟行為，那么內(nèi)部控制就是通過規(guī)范行為和流程來實現(xiàn)目標。預(yù)算管理和內(nèi)部控制的職能相輔相成，緊密結(jié)合。

醫(yī)院可以成立由最高管理層牽頭、各部門人員參與的全面預(yù)算管理機構(gòu)，管理機構(gòu)應(yīng)包括領(lǐng)導(dǎo)小組、具體負責(zé)部門（財務(wù)部門）、預(yù)算員三個層級。領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)預(yù)算政策的制定和人員的分工安排，財務(wù)部門負責(zé)組織醫(yī)院層面和部門層面預(yù)算目標的編制和協(xié)調(diào)工作、預(yù)算執(zhí)行的統(tǒng)計和分析、預(yù)算執(zhí)行的評價和獎懲落實，各預(yù)算部門設(shè)置預(yù)算員，負責(zé)及時準確的上傳基層信息、下達高層指導(dǎo)建議，落實預(yù)算任務(wù)。

醫(yī)院應(yīng)定期對財務(wù)人員和預(yù)算員進行專業(yè)培訓(xùn)，使其掌握基本預(yù)算管理知識和管理理念，確保預(yù)算任務(wù)的順利完成。

（五）加強信息化建設(shè)。信息系統(tǒng)提供的信息，種類應(yīng)包括財務(wù)和非財務(wù)數(shù)據(jù)，信息時間應(yīng)涵蓋當年和歷年，信息范圍應(yīng)遍及醫(yī)院層面和各部門、科室層面。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身特點，設(shè)計科學(xué)合理的業(yè)務(wù)流程，將各種業(yè)務(wù)流程集成與財務(wù)管理軟件有機的融合起來，建立一套集信息收集、儲存和分析于一體的信息系統(tǒng)，規(guī)范信息的錄入點和相關(guān)人員的權(quán)限，便于對醫(yī)院的 “人流、物流、資金流、業(yè)務(wù)流”的發(fā)生合理認定、準確計量，及時變成決策有用的“信息流”。

俞斯海.2010.醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失的成因與對策.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1。