李起棟，廖 凱，方石虎，周繼光，倪 明

（中國人民解放軍第一七一醫(yī)院心內(nèi)科，江西九江332000）

隨著電生理技術(shù)的發(fā)展，越來越多的房性心動過速（房速）為射頻導管消融術(shù)（radio frequency catheter ablation，RFCA）所根治。國內(nèi)、外文獻報道右心房房速占局灶性房速的比例較大［1－3］，可達到63.0%～88.0%以上，激動起源于右心房的各個位置，通過常規(guī)電生理標測或三維電磁導管標測，可以采用RFCA治療大部分右心房房速。本文通過回顧性分析16例右心房房速患者的常規(guī)電生理標測結(jié)果，右心房房速的起源位置，觀察RFCA的療效，并隨訪術(shù)后復發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2010年6月本科為16例右心房房速患者進行RFCA治療，其中，陣發(fā)性房速14例，慢性房速2例；男11例，女5例；年齡22～70歲，平均（37.2±24.7）歲；合并高血壓心臟病1例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，余無器質(zhì)性心臟病；房速病程2～13個月，平均（5.5±3.3）個月；曾口服l～3種抗心律失常藥物，但無法有效預防發(fā)作，均在發(fā)作時進行了心電圖檢測?；颊哂谛g(shù)前停服抗心律失常藥物5個半衰期以上。

1.2 體表心電圖初篩 分析患者房速發(fā)作時的體表12導聯(lián)心電圖（紙速25mm／s，增益10mm／mV），將P波直立，振輻大于10mV定義為正向；P波倒置，振輻大于10mV定義為負向；P波先直立后倒置或先倒置后直立，振輻大于0mV定義為雙向；振輻為0mV定義為等電位。

1.2 電生理檢查與RFCA 術(shù)中按常規(guī)方法放置電極導管至高位右心房、希氏束、右室心尖部及冠狀靜脈竇。在高位右心房或冠狀靜脈竇口用S1S1程序及S1S2程序刺激或大頭電極機械刺激誘發(fā)房速。如不能誘發(fā)則給予異丙腎上腺素靜脈滴注后，再行刺激。用2根大頭消融導管標測右心房的不同部位，通過比較高位右心房、希氏束及冠狀靜脈竇的激動順序及體表心電圖P波，尋找右心房最早激動點（earliest atrial action，EAA）。理想的消融靶點A波領(lǐng)先于體表心電圖P波起始，領(lǐng)先時間超過30ms，單極心電圖記錄到局部電位呈Qs型，大頭電極局部機械壓迫或短時間放電可終止心動過速。功率20～30W或溫控消融導管預設溫度50～60℃，放電10s左右房速終止為治療有效，鞏固至60～90s，再加強放電60s。消融成功后觀察30min，經(jīng)電生理檢查及異丙腎上腺素試驗不能再誘發(fā)房速作為終點。部分病例大頭消融導管與心內(nèi)膜接觸欠佳時，采用Swartz SR 0號鞘作支持。有1例患者為右心房房速合并房室結(jié)雙徑路，行慢徑路改良后不能再誘發(fā)房速而結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 電生理結(jié)果 所有病例均誘發(fā)出房速，電生理檢查證實4例為自律性房速，其中1例為高血壓心臟病，1例為冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；12例為非自律性房速，用S1S1程序早搏刺激或S1S2程序誘發(fā)終止房速，房速發(fā)作時可被電刺激拖帶。所有房速均可為心房程序刺激終止。7例經(jīng)S1S1程序成功誘發(fā)，4例行S1S2程序誘發(fā)，1例大頭電極刺激即可誘發(fā)，另有4例需用異丙腎上腺素靜脈滴注后誘發(fā)。

2.2 RFCA結(jié)果 14例房速成功進行RFCA治療，成功率為87.5%，未成功2例，其中有1例為希氏束旁起源房速，1例為多源性房速（2種不同形態(tài)的P波與心房激動順序）。其中，冠狀靜脈竇附近起源5例、游離壁5例（包括前壁、側(cè)壁、后壁）、高位間隔1例、希氏束旁3例，PA間期為（41.4±8.5）ms。其中1例合并房室結(jié)折返性心動過速的希氏束旁起源病例亦成功消融。

2.3 體表心電圖分析 根據(jù)V1導聯(lián)房性P波方向初篩左、右心房房速，右心房房速組13例（房性P波負向8例，正負雙向5例）、左心房房速組4例（房性P波正向3例，負正雙向1例）、不確定組（等電位）為6例。術(shù)后證實，右心房房速組患者均為右心房房速，左心房房速組患者有1例（房性P波正向）為右心房房速，不確定組有2例患者為右心房房速，均起源于冠狀靜脈竇附近。

2.4 并發(fā)癥及隨訪 所有患者術(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)心包填塞及房室傳導阻滯等嚴重并發(fā)癥。隨訪（2.5±2.1）年，1例復發(fā)，再次行RFCA治療獲得成功。

3 討 論

局灶性房速是指電激動起源于心房某局部區(qū)域并向周圍心房組織傳導而引起的房速，其發(fā)病機制包括自律性增高、觸發(fā)活動和局部微折返［4］。藥物治療效果不佳，加之抗心律失常藥物對其不良反應明顯，使射頻消融成為局灶性房速的首選治療方法［5］。觸發(fā)性與心房內(nèi)折返在電生理方面難以區(qū)別，但都可以用程序刺激和期前刺激來誘發(fā)和終止。RFCA的成功與否和發(fā)生機制相關(guān)性不大，且增加手術(shù)和X線的照射時間，故作者認為無需特意探尋其區(qū)別。本研究表明常規(guī)電生理標測右心房房速，成功率高，隨訪并發(fā)癥少，并可借助體表心電圖進行初篩。

房速起源點的判斷對RFCA成功與否尤為重要，所以應注重術(shù)前體表心電圖分析，并進行左、右心房房速的初篩。心電圖導聯(lián)P波形態(tài)進行房速起源點定位存在誤差，特別是對解剖結(jié)構(gòu)接近的部位，如左、右心房間隔，但因其簡便，故仍有較高的臨床應用價值。Kistler等［1］認為V1導聯(lián)在區(qū)分右心房和左心房起源方面最具價值，V1導聯(lián)房性P波負向或者正負雙向預測房速起源于右心房的特異性及陽性預測價值為100%，V1導聯(lián)房性P波正向或正負雙向預測房速起源于左心房的敏感性及陰性預測價值為100%。本組病例與其大致相同，V1導聯(lián)P波負向者房速多起源于右心房，而對于僅V1導聯(lián)P波正向者，房速除起源于左心房外，尚可能起源于右心房上部及后部，本組患者有1例V1導聯(lián)P波正向者，后證實起源于右心房。P波等電位線者，此類房速多起源于Koch三角附近的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，如冠狀靜脈竇口、房間隔以及希氏束，本組2例等電位病例均起源于冠狀靜脈竇附近。因此對于等電位病例需仔細行電生理檢查及右心房標測，檢測重點放在Koch三角附近。局灶性房速常起源于心房內(nèi)不同組織交界區(qū)域或傳導障礙區(qū)，如房間隔、終末嵴、冠狀靜脈竇口、左心耳、右心耳、左心房室環(huán)、右心房室環(huán)及肺靜脈口等［6］。本組研究表明，右心房房速也好發(fā)于這些部位，房間隔（包括冠狀靜脈竇和希氏束附近）最多見，共9例，右心房游離壁5例。房速發(fā)作時根據(jù)A波激動順序，判定A波較早的部位，在以上多發(fā)部位反復、重點標測，可能會縮短手術(shù)和曝光時間，提高成功率。

術(shù)中右心房房速的起源點標測是RFCA能否成功的關(guān)鍵，本組結(jié)果顯示房速消融成功的患者最早激動部位電位提前平均30ms以上，其提前程度直接影響消融結(jié)果，這在同類文獻上也有諸多報道。另外，對于房間隔起源的房速在體表心電圖上較難區(qū)分其位于左側(cè)面還是右側(cè)面時，消融過程如提示右側(cè)面消融無效，則應考慮左側(cè)面標測。如術(shù)前心電圖或術(shù)中電生理發(fā)現(xiàn)房速激動起源于左心房，應及時采用特殊標測系統(tǒng)，如三維電磁導管標測系統(tǒng)［7］、非接觸性標測系統(tǒng)［8］，這些特殊標測系統(tǒng)可使房速的判斷以及靶點標測更精確、快速，尤其適用于一些疑難病例。另外本組顯示有1例患者房速合并其他類型的室上性心動過速，因此，不論何種類型的心動過速，消融前后細致的電生理檢查是十分必要的。

局灶性房速中激動起源于右心房者較多，Chen等［4］曾提出右心房房速是消融成功的惟一獨立預測因素。房速的激動順序標測法，對右心房普通房速靶點的標測能在較短的X線曝光手術(shù)時間內(nèi)，保證較高的即時成功率和較低的復發(fā)率［9］。本組采用傳統(tǒng)標測方法，即在心動過速發(fā)作時采用兩根普通消融導管交替標測，尋找最早激動點，此方法消融成功率達87.5%，隨訪結(jié)果滿意。在三維標測系統(tǒng)廣泛應用的今天，常規(guī)電生理標測RFCA治療局灶性右心房房速仍具有重要意義，它能簡化手術(shù)操作程序、節(jié)省醫(yī)療資源。當然常規(guī)電生理標測右心房房速，其成功率及手術(shù)時間不但取決于心動過速的起源位置，而且還與術(shù)者的熟練程度密切關(guān)。而左心房房速常規(guī)電生理標測即刻未成功率高，原因可能與左心房房速經(jīng)房間隔標測整個左心房不易精確找到消融靶點有關(guān)，故對左心房房速首選三維標測方法［10］。

總之，在熟練掌握心臟解剖基礎及導管操作技巧后，對于大部分右心房局限性房速，常規(guī)電生理標測RFCA是安全可行的。

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