鄧忠良

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科 400010）

脊神經(jīng)根卡壓綜合征（spinal nerve root entrapment syndrome）的概念最先由Arnoldi等[1]在1976年提出，用于涵蓋一系列主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性癥狀的脊柱疾患。這在早期影像學檢查手段缺乏、只能根據(jù)臨床癥狀及體征判斷出脊神經(jīng)根被壓迫進行診斷和決定手術治療中起到積極的作用。隨后，一些造成神經(jīng)根卡壓的疾病及神經(jīng)根卡壓的影像學證據(jù)被明確，從而一度很少用脊神經(jīng)根卡壓綜合征這個診斷，更多地使用如椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、神經(jīng)根型頸椎病等疾病診斷。近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的發(fā)展，不少微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師逐漸認識到，不同疾病及創(chuàng)傷引起的神經(jīng)根性機械壓迫為共同臨床病理表現(xiàn)時，采用相同的微創(chuàng)減壓技術即可獲得顯著療效?；诖?，神經(jīng)根卡壓綜合征又開始受到重視。

1 神經(jīng)根卡壓相關病理解剖

脊神經(jīng)根作為肢體外周神經(jīng)的起始部分，其自脊髓發(fā)出后，途經(jīng)過程中具備發(fā)生卡壓的解剖學基礎[2]。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后，進入椎管，行經(jīng)椎間孔，走向脊柱的前外側。在椎管內(nèi)，脊神經(jīng)根與一些重要結構相毗鄰。后縱韌帶、椎體及椎間盤位于脊神經(jīng)根前方及前外側；黃韌帶及椎板位于后方及后外側；椎弓根位于其外側。進入椎間孔后，脊神經(jīng)根的內(nèi)側為椎間盤，上方及下方為椎弓根，外側為關節(jié)突關節(jié)及其關節(jié)囊。出椎間孔后，椎間盤位于神經(jīng)根的后內(nèi)側。此區(qū)尚有相應韌帶、肌肉及筋膜結構。在頸椎，鉤椎關節(jié)位于頸脊神經(jīng)根的內(nèi)側，當其與脊神經(jīng)根毗鄰的結構發(fā)生病理變化時，由于神經(jīng)根所處的解剖部位空間狹窄，神經(jīng)根即有被卡壓的可能。如在頸椎，頸脊神經(jīng)根途經(jīng)椎間孔時，可被肥大、增生的關節(jié)突關節(jié)從外側壓迫；出椎間孔后，可被鉤椎關節(jié)上增生的骨贅從內(nèi)側壓迫。在胸椎，胸脊神經(jīng)根亦可被突出的椎間盤等結構壓迫，表現(xiàn)出束帶感等臨床癥狀。在腰椎，腰脊神經(jīng)根可被突出的椎間盤、肥厚的黃韌帶、狹窄的側隱窩及椎間孔擠壓，導致壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)相應的病理、臨床變化。

2 神經(jīng)根卡壓綜合征的概念與診斷

隨著對脊柱疾患認識的深入及現(xiàn)代輔助檢查技術（CT、脊髓造影及MRI等）的提高，多數(shù)情況下可以準確地定位脊神經(jīng)根被卡壓部位、并明確神經(jīng)根被何種結構所壓迫[3－5]。因此，作者認為廣義的脊神經(jīng)根卡壓綜合征可以定義為：以神經(jīng)根性癥狀（radiculopathy）為主要臨床表現(xiàn)，影像學檢查顯示有明確的脊神經(jīng)根壓迫的脊柱疾患。廣義的脊神經(jīng)根卡壓綜合征包括神經(jīng)根型頸椎病、以根性癥狀為主要表現(xiàn)的椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥、椎間孔狹窄、馬尾綜合征等[6－14]。同時，脊神經(jīng)根卡壓綜合征這個診斷指出了這些脊柱疾患的共同特征及神經(jīng)根卡壓，可加深對這些疾病的認識。

狹義的脊神經(jīng)根卡壓綜合征的定義：以神經(jīng)根性癥狀為主要臨床表現(xiàn)，影像學檢查顯示有明確的脊神經(jīng)根壓迫。目前尚無明確疾病診斷名稱的脊柱疾患。比如，在臨床上會遇到這樣的情況，患者表現(xiàn)出脊神經(jīng)根被卡壓的臨床癥狀及體征，影像學檢查亦明確地觀察到神經(jīng)根被壓迫的證據(jù)，但是又沒有發(fā)現(xiàn)其他的病變（如椎間盤突出、椎體滑脫及椎管狹窄等）。

3 注重微創(chuàng)技術治療脊神經(jīng)根卡壓綜合征

對診斷為脊神經(jīng)根卡壓綜合征的患者，多數(shù)給予微創(chuàng)脊柱外科技術（minimal invasive spinal technique）進行治 療可達到滿意的療效。這部分患者主要的病理變化是神經(jīng)根被機械卡壓。故需要處理的主要矛盾是神經(jīng)根的卡壓，治療目的是進行被壓迫神經(jīng)根的減壓（decompression）及松解（neurolysis）[9]。神經(jīng)根卡壓的部位及壓迫結構可在術前應用影像學及相關注射技術等予以明確，從而達到精確定位，提高了微創(chuàng)治療的成功率及療效。

當今微創(chuàng)脊柱外科技術為脊神經(jīng)根卡壓綜合征微創(chuàng)治療提供了技術保障。發(fā)展迅速的微創(chuàng)脊柱外科技術包括經(jīng)皮穿刺相關技術、經(jīng)皮內(nèi)鏡手術技術和小切口微創(chuàng)手術技術。利用這些技術和組合技術，可進行靶點部位的神經(jīng)根減壓，可減少不必要的損傷。

4 有待進一步研究的相關問題

4.1 脊神經(jīng)根卡壓綜合征的診斷標準 強調(diào)脊神經(jīng)根卡壓綜合征這個診斷是基于2點：（1）反映不同疾病產(chǎn)生的共同病理狀況，即造成脊神經(jīng)根的機械壓迫并引起相應臨床癥狀和體征；（2）對治療方法選擇有指導作用，當臨床表現(xiàn)及影像學資料與脊神經(jīng)根卡壓相符時，常常提示采取微創(chuàng)等方法進行局部神經(jīng)根減壓和松懈就能獲得良好療效。

4.2 脊神經(jīng)根卡壓的精準定位和定性 脊神經(jīng)根在不同行進部位均可被卡壓，原因繁多。如何采取恰當?shù)挠跋駥W手段及診斷性注射等技術精準確定卡壓部位還有許多研究工作要做。對致壓物性質的確定同樣重要并具有極大的挑戰(zhàn)性。軟組織壓迫的部位是椎間盤、韌帶、血腫或者血管組織？在具體患者的診斷過程中，這些問題的明確有時是非常困難的。

4.3 微創(chuàng)技術的提高 脊神經(jīng)根卡壓綜合征表現(xiàn)為局部的椎管內(nèi)或椎間孔附近機械壓迫。為了解除壓迫和神經(jīng)根松解，采取傳統(tǒng)的椎管探查術即減壓術就顯得創(chuàng)傷過大。因此，采取微創(chuàng)經(jīng)皮技術、經(jīng)皮內(nèi)鏡技術和小切口開放手術減壓和松懈為技術發(fā)展方向，是患者最歡迎的治療手段。

但不管哪一種微創(chuàng)技術的掌握都有一個陡峭的學習曲線。如何將各種單一微創(chuàng)技術有效組合起來，針對患者的具體情況設計個體化微創(chuàng)手術方案更是對術者的高標準要求。需要該領域醫(yī)務人員與相關學科專業(yè)人員合作，不斷改進技術及相應微創(chuàng)設備，才能滿足脊神經(jīng)根卡壓綜合征患者的微創(chuàng)治療需要。

[1]Arnoldi CC，Brodsky AE，Cauchoix J，et al.Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes.Definition and classification[J].Clin Orthop Relat Res，1976（115）：4－5.

[2]Kim KW，Chung JW，Park JB，et al.The course of the nerve root in the neural foramen and its relationship with foraminal entrapment or impingement in adult patients with lumbar isthmic spondylolisthesis and radicular pain[J].J Spinal Di sord Tech，2004，17（3）：220－225.

[3]Broom MJ.Congenital anomalies of the lumbosacral spine causing nerve root entrapment：the role of high resolution CT in diagnosis[J].Orthopedics，1994，17（1）：63－67.

[4]Eguchi Y，Ohtori S，Orita S，et al.Quantitative evaluation and visualization of lumbar foraminal nerve root entrapment by using diffusion tensor imaging：preliminary results[J].AJNR Am J Neuroradiol，2011，32（10）：1824－1829.

[5]Eguchi Y，Ohtori S，Yamashita M，et al.Clinical applications of diffusion magnetic resonance imaging of the lumbar foraminal nerve root entrapment[J].Eur Spine J，2010，19（11）：1874－1882.

[6]Abbed KM，Coumans JV.Cervical radiculopathy：pathophysiology，presentation，and clinical evaluation[J].Neuro Surgery，2007，60（1 Supp1 1）：S28－34.

[7]Miyoshi Y，Yasuhara T，Date I.Posterior decompression of far－out foraminal stenosis caused by a lumbosacral transitional vertebra－case report[J].Neurol Med Chir（Tokyo），2011，51（2）：153－156.

[8]Weber J，Ernestus RI.Transitional lumbosacral segment with unilateral transverse process anomaly（Castellvi type 2A）resulting in extraforaminal impingement of the spinal nerve：a pathoanatomical study of four specimens and report of two clinical cases[J].Neurosurg Rev，2010，34（2）：143－150.

[9]Ichihara K，Taguchi T，Hashida T，et al.The treatment of far－out foraminal stenosis below a lumbosacral transitional vertebra：a report of two cases[J].J Spinal Disord Tech，2004，17（2）：154－157.

[10]Oterdoom DL，Groen RJ，Coppes MH.Cauda equina entrapment in a pseudomeningocele after lumbar schwannoma extirpation[J].Eur Spine J，2010，19（Suppl 2）：S158－161.

[11]Matsumoto M，Chiba K，Nojiri K，et al.Extraforaminal entrapment of the fifth lumbar spinal nerve by osteophytes of the lumbosacral spine：anatomic study and a report of four cases[J].Spine，2002，27（6）：169－173.

[12]Ido K，Urushidani H.Fibrous adhesive entrapment of lumbosacral nerve roots as a cause of sciatica[J].Spinal Cord，2001，39（5）：269－273.

[13]Sampathkumar K，Rajasekhar C，Robson MJ.Pigmented villonodular synovitis of lumbar facet joint：a rare cause of nerve root entrapment[J].Spine，2001，26（10）：213－215.

[14]Kornberg M.Entrapment of a lumbar nerve root between a vertebral osteophyte and intertransverse ligament[J].Orthopedics，1996，19（10）：897－898.