萬雪永

冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療大大降低了患者的死亡率，改善了患者的預(yù)后。研究表明，在所有接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者中糖尿病患者的比例約占25%［1］。裸支架術(shù)后6個月再狹窄率可高達(dá)20%以上，而糖尿病患者金屬裸支架植入術(shù)治療后再閉塞率在非糖尿病患者的2倍以上。藥物涂層支架的使用為解決這一難題提供了全新的方法，雷帕霉素藥物洗脫支架在其中得到廣泛的推廣應(yīng)用，但其安全性和有效性還有待進(jìn)一步證實。本研究旨在觀察雷帕霉素藥物洗脫支架在冠心病合并糖尿病患者應(yīng)用的中遠(yuǎn)期療效。

資料與方法

1.病例選擇:病例為2007年3月至2011年2月我科住院冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并糖尿病患者，共35例，男27例，女8例，年齡52～82歲，其中心肌梗死19例，不穩(wěn)定性心絞痛11例，穩(wěn)定性心絞痛5例，高血壓28例，分叉病變18例，彌漫性病變16例。所有患者均因嚴(yán)重冠狀動脈狹窄而行支架植入術(shù)治療

2.方法:術(shù)前給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治療，術(shù)中肝素化。對于有狹窄需行支架植入的病變先采用直徑1.5～2.0mm球囊充分預(yù)擴(kuò)張后，按常規(guī)方法進(jìn)行支架置入，置入長度為15～36mm，直徑2.5～3.5mm 支架，釋放壓在10～16 個大氣壓，共植入48枚，術(shù)后服用氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀治療。術(shù)中和住院期間無心血管事件(再梗死、再次冠脈介人治療或死亡)發(fā)生為手術(shù)成功。所有患者術(shù)前、術(shù)后嚴(yán)格按照內(nèi)科治療，控制冠心病危險因素，盡量使血壓、血糖和血脂均達(dá)標(biāo)。

隨訪:所有患者進(jìn)行嚴(yán)格的臨床隨訪，觀察再發(fā)心絞痛、心肌梗死、再次冠脈成形術(shù)、以及死亡的情況。平均隨訪時間為9.0～12.6個月。

結(jié) 果

35例患者均手術(shù)成功，術(shù)后殘余狹窄小于10%，胸痛癥狀均消失，1年內(nèi)隨訪無死亡病例發(fā)生，無急性心肌梗死病例發(fā)生，有1例患者有支架內(nèi)再狹窄，給予球囊擴(kuò)張治療。

討 論

糖尿病是冠心病靶病變血管重建和MACE的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。糖尿病患者的冠脈病變往往呈現(xiàn)為彌漫性病變、小血管病變、側(cè)枝循環(huán)形成不良、過度的血管內(nèi)膜增生和病理性重塑。糖尿病患者更容易形成支架再狹窄改變。支架置入術(shù)由于有效地抑制血管彈性回縮和負(fù)性重塑，明顯降低了冠脈再狹窄的發(fā)生，但裸支架術(shù)后6個月再狹窄率仍高達(dá)20%以上。本研究選用了雷帕霉素藥物洗脫支架植入治療。雷帕霉素是具有抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖的作用，該藥容易穿過細(xì)胞膜，與細(xì)胞內(nèi)受體蛋白FKBP12結(jié)合，抑制特異的信號傳遞蛋白TOR，使P27活性增強(qiáng)，阻止細(xì)胞周期G1-S的轉(zhuǎn)化，可以使處于細(xì)胞周期中的平滑肌細(xì)胞停滯在G1期的晚期，從而抑制平滑肌細(xì)胞增殖，減少支架狹窄的發(fā)生［2］。

我們對35例糖尿病合并冠心病患者共植入48枚支架，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并且在術(shù)后1年內(nèi)隨訪過程無死亡病例發(fā)生，無急性心肌梗死病例發(fā)生，支架內(nèi)再狹窄率為2.8%。Fajadet等［3］的研究結(jié)果表明，藥物涂層支架靶損傷再血管化，靶血管事件及主要心血管不良事件與祼支架組相比均有明顯差異。

通過我們的臨床隨訪分析結(jié)果，雷帕霉素涂層支架在冠心病合并糖尿病患者中的應(yīng)用是安全可行的，不會增加急性或亞急性血栓形成的機(jī)會，近期療效良好，中遠(yuǎn)期療效也良好，有助于減少心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、心肌梗死的發(fā)生，改善患者心功能，改善預(yù)后，但由于樣本例數(shù)少，隨訪時間不夠長，確切效果有待于大規(guī)模、多中心的隨機(jī)臨床對照來進(jìn)一步明確。

1 Flaherty JD，Davidson CJ.Diabetes and coronary revascularization?J?.JAMA.2005;293(12):1501-1508.

2 Viitanen L，Pihlajam?ki J，Miettinen R，et a1.Apolipoprotein E gene promoter(-219G/T)polymorphism is associated with premature coronary heart disease?J?.J Mol Med(Berl).2001;79(12):732-737.

3 Fajadet J，Morice MC，Bode C，et al.Maintenance of long-term clinical benefit with sirolimus-eluting coronary stents:three-year results of the RAVEL trial? J?.Circulation.2005;111(8):1040-1044.