李益清，馬麗萍，羅穎嘉

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

診斷學(xué)實習(xí)帶教幾點體會

李益清，馬麗萍，羅穎嘉

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

診斷學(xué)；實習(xí)帶教；臨床實踐

診斷學(xué)是臨床各科的基礎(chǔ)和入門學(xué)科，是由基礎(chǔ)理論過渡到臨床實踐的橋梁，是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生跨入臨床工作的第一步。如何培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和規(guī)范的體檢手法，是每一位診斷學(xué)帶教教師都非常重視的問題。筆者將帶教過程中的一些感想體會總結(jié)如下。

1 提高教師自身素質(zhì)

教學(xué)包括教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)”。診斷學(xué)教學(xué)對象是初涉臨床的學(xué)生，教師的體檢手法、臨床思維和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無不對學(xué)生產(chǎn)生深刻的影響。這就要求教師不斷提高自身綜合素質(zhì)。我院診斷學(xué)教師由住院醫(yī)師、主治醫(yī)生、副教授等不同級別的臨床醫(yī)生擔(dān)任，水平有所差別。如何解決這個問題呢？我們教研室有一個良好的慣例，就是采取集體備課、集體尋找典型病例和體征、交叉帶教的方式。例如，對檢體診斷的每項教學(xué)內(nèi)容，教研室的青年教師都會參照教科書及國內(nèi)重點醫(yī)學(xué)院校拍攝的體檢錄像先練習(xí)，在集體備課時演習(xí)，由老教授檢查和糾正，使體檢手法規(guī)范化。老教授還向年輕教師介紹自己的教學(xué)方法和經(jīng)驗，如怎樣用生動活潑的語言和典型的事例吸引學(xué)生，怎樣引導(dǎo)學(xué)生思考和討論等，充分發(fā)揮老教授傳、幫、帶的作用。這樣，以老帶新提高了年輕教師的自身素質(zhì)和教學(xué)水平[1]。

2 引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識體格檢查，強(qiáng)化規(guī)范的檢體訓(xùn)練

學(xué)生初涉臨床，不能很好地將基礎(chǔ)理論和疾病的過程聯(lián)系起來，對物理診斷即體格檢查的重視不夠。作為一位臨床醫(yī)生兼帶教教師，引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識體格檢查的重要性非常重要?？筛鶕?jù)自己的工作體會或列舉一些誤診教訓(xùn)，使學(xué)生認(rèn)識到基礎(chǔ)理論和基本體格檢查是每一位臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。例如，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生經(jīng)常忽略一般檢查的重要性，就向他們舉了正反兩個例子：其一，一名發(fā)熱20天的患者，經(jīng)多家醫(yī)院就診均不能肯定診斷，轉(zhuǎn)入我院，實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行了細(xì)心、全面的體格檢查，在腘窩處發(fā)現(xiàn)了綠豆大小一焦痂，憑自己對傳染病的掌握，他首先想到了“焦痂”意味著什么，哪些病可有“焦痂”，于是有針對性地進(jìn)行有關(guān)恙蟲病的各項實驗室檢查，很快明確了“恙蟲病”的診斷，經(jīng)對癥治療3天后體溫即恢復(fù)正常；其二，對一個胸膜增厚的患者，某醫(yī)生未進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，僅憑兩天前胸片報告“左下胸腔積液”就行胸腔穿刺抽液，導(dǎo)致患者氣胸。具體的事例給學(xué)生留下深刻的印象，使他們認(rèn)識到體格檢查的重要性。

檢體診斷的知識點多而碎，實踐性很強(qiáng)。在體格檢查的小班實習(xí)前，教師要求學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)；練習(xí)前播放生動形象的體檢錄像，讓他們先獲得深刻的感性認(rèn)識。在每次小班練習(xí)時，教師示教手法要準(zhǔn)確，強(qiáng)調(diào)該部位體檢的難點和重點，同時，可用適當(dāng)?shù)姆椒ɑ钴S課堂氣氛。例如，在行心臟聽診示教時，可用口技法模仿收縮期心臟雜音；在腹部視診示教講到蛙腹時，可讓學(xué)生回憶青蛙的腹部形態(tài)，使抽象的理論形象化、通俗化，學(xué)生樂學(xué)易懂。學(xué)生互查時教師須來回巡視，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生的錯漏并糾正。小課結(jié)束前，教師對本次實習(xí)內(nèi)容進(jìn)行回顧并要求學(xué)生寫實習(xí)報告，并且課后互檢、互糾。通過多次練習(xí)，反復(fù)強(qiáng)化，多數(shù)學(xué)生可掌握正確的體檢手法，為異常體征的見習(xí)打下良好基礎(chǔ)。

3 注意臨床能力的培養(yǎng)

異常體征的見習(xí)也是培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的重要環(huán)節(jié)。在不增加患者痛苦的前提下，應(yīng)盡量多讓學(xué)生進(jìn)行體格檢查，進(jìn)一步掌握全面體格檢查的方法，多感受異常體征的改變。在臨床上常因為病源不足、患者不合作等，無法在規(guī)定時間內(nèi)找到足夠的典型病例和病種以滿足教學(xué)的需要。如教師能有意識地引入“啟發(fā)式”、“問題式”教學(xué)方法，根據(jù)現(xiàn)有的病例對學(xué)生提問，啟發(fā)他們思考，既可彌補(bǔ)病例的不足，又可將臨床上見到的異常癥狀和體征與理論基礎(chǔ)結(jié)合起來，讓學(xué)生積極、主動思考，培養(yǎng)他們分析問題的能力。例如，當(dāng)對氣胸的患者進(jìn)行完體格檢查后，可先讓學(xué)生總結(jié)該患者肺部體征特點，然后問：如有另一位患者，其肺部視診、觸診、聽診的體檢結(jié)果基本一樣，但叩診時為實音，則應(yīng)考慮為何種疾??？讓他們根據(jù)所學(xué)的理論知識解釋兩種疾病及其體征出現(xiàn)異同的原因，進(jìn)而思考若為肺不張或大葉性肺炎其臨床表現(xiàn)又會如何。又如，臨床上遇到“二尖瓣狹窄”患者，讓學(xué)生驗證了其心尖部舒張期雜音、心界增大的特點后，可趁機(jī)引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)心臟雜音形成的機(jī)制、心臟瓣膜病的病理生理改變所導(dǎo)致血流動力學(xué)的變化和心臟結(jié)構(gòu)改變的發(fā)生、演變過程，進(jìn)而讓學(xué)生總結(jié)其他常見瓣膜病，如二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈狹窄、主動脈關(guān)閉不全等的臨床特點。再如，腹部觸診觸及包塊時可啟發(fā)學(xué)生根據(jù)包塊位置、形狀列舉可能的疾病。在整個過程中，教師都要給學(xué)生適當(dāng)?shù)墓膭詈捅頁P。這樣，就可以做到以點帶面、舉一反三、觸類旁通、理論聯(lián)系實際，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，初步培養(yǎng)他們的臨床思維[2]。

4 實驗診斷強(qiáng)調(diào)臨床意義

實驗診斷學(xué)內(nèi)容繁多，教學(xué)重點在于讓學(xué)生掌握檢驗項目的參考值和臨床意義，指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)病情選擇必要的檢查項目，以及通過檢驗結(jié)果判斷疾病、指導(dǎo)治療、觀察療效。帶教教師可提供臨床患者的關(guān)于檢驗項目的臨時醫(yī)囑單，并結(jié)合病史講解為什么要做這些檢查，還可挑選臨床病例的檢驗單，給學(xué)生分析其檢查結(jié)果的臨床意義，也可挑選已出院典型患者的病例給學(xué)生講解臨床醫(yī)生是如何根據(jù)實驗室檢查結(jié)果來協(xié)助診斷及治療的。這樣初步教會學(xué)生將臨床檢驗結(jié)果與患者病史結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，達(dá)到正確診斷、正確治療的目的。

5 注重醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)

現(xiàn)在的學(xué)生多為獨生子女，缺乏互助精神，部分學(xué)生只注重專業(yè)知識和技能的學(xué)習(xí)，忽視了人文精神的培養(yǎng)。作為現(xiàn)階段帶教教師，我們不僅要給學(xué)生傳授專業(yè)的知識、嫻熟的技巧和豐富的經(jīng)驗，同時必須將人文精神教育貫穿其中[3]。在病房見習(xí)異常體征時，帶教教師須做到并要求學(xué)生注意保護(hù)患者身體和生活的隱私，對患者態(tài)度親切、和藹、耐心，避免出現(xiàn)對患者有不良刺激的表情和語言；在講授各種檢體方法時，要強(qiáng)調(diào)盡量避免患者的不適與不必要的體位變動，必要時還可讓學(xué)生相互體會動作生硬、頻繁變更體位的感覺。在冬天檢查患者前先用熱水把手洗熱，先把聽診器用手搓熱再體檢等等。教師的以身作則、耐心引導(dǎo)將使學(xué)生不斷受到人文關(guān)懷精神的熏陶。

總之，在診斷學(xué)實習(xí)教學(xué)中，教師應(yīng)重視人文主義教育，通過靈活多變的教學(xué)方法，訓(xùn)練學(xué)生的基本技能，培養(yǎng)良好的人文精神，為以后成為一名合格的醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。

[1]張曉慧.醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育探討[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（4）：889～890.

[2]劉朝東，付勁草，王洪志，等.以臨床問題為主導(dǎo)對臨床思維培養(yǎng)的重要作用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008（3）：317～319.

[3]張還珠，劉芯，黃振倩，等.在臨床實習(xí)中強(qiáng)調(diào)科學(xué)精神與人文精神的融合[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010（18）：127～128.

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1671-1246（2012）05-0088-02