王光元，張曉紅，趙友海

（酒泉市二醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

小切口合自擬強腎湯治療腰椎間盤突出癥中遠期臨床研究

王光元，張曉紅，趙友海

（酒泉市二醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

目的 提高腰椎間盤突出癥手術(shù)優(yōu)良率和脊柱穩(wěn)定性。方法 采用椎板間小開窗單純髓核摘除加側(cè)隱窩擴大術(shù)合自擬強腎湯，治療腰椎間盤突出癥116例。結(jié)果 術(shù)后優(yōu)83例、良30例、可3例，優(yōu)良率97.4%。遠期療效評價：隨訪1～5年81例，5年以上35例，優(yōu)良率分別為98.8%、94.2%。結(jié)論 椎板間開窗單純髓核摘除加側(cè)隱窩擴大術(shù)不僅能夠徹底切除突出的椎間盤，而且能夠擴大神經(jīng)根管，同時又不破壞脊柱的穩(wěn)定性。結(jié)合自擬強腎湯治療腰椎間盤突出癥，并發(fā)癥少，中遠期療效均滿意，既經(jīng)濟實惠，又方便服用，便于堅持，是一種安全有效、值得推廣的治療方法。

腰椎間盤突出癥；椎板間小開窗；單純髓核摘除術(shù)；側(cè)隱窩擴大術(shù)；強腎湯

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因之一。手術(shù)摘除突出的椎間盤是可靠、有效的治療手段。筆者1995年9月至2011年12月，采用小切口開窗合自擬強腎湯治療腰椎間盤突出癥，中遠期臨床觀察116例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

116 例中，男71例，女45例；年齡18～62歲，平均36.5歲。病程2周至10年。其中單間隙L3-4突出9例，L4-5突出64例，L5S1突出22例，雙間隙突出18例，三間隙突出3例。病程平均21.5個月，所有病例術(shù)前均有放射性腰腿痛病史，部分患者還表現(xiàn)為不同程度的間歇性跋行、強迫體位及大小便功能障礙，體檢發(fā)現(xiàn)大部分患者腰部活動受限，并伴棘突旁壓痛、放射痛，小腿、足背及鞍區(qū)感覺減退，踝反射及伸拇肌力減退，患側(cè)直腿抬高試驗陽性。患者腰椎X線片均表現(xiàn)為不同程度的生理曲度變直、傾斜，椎體間隙變窄，部分患者有椎體邊緣骨質(zhì)增生。而CT及MRI檢查示，L3-4突出9例，L4-5突出者64例，L5S1突出者22例，雙間隙突出18例，三間隙3例。其中突出型86例，脫出型24例，游離型6例（4例同時伴有側(cè)隱窩狹窄）。所有患者經(jīng)非手術(shù)治療均無效。

1.2 手術(shù)方法

采取腰麻結(jié)合連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，胸前、骼前上嵴墊海綿腹墊懸空腹部，手術(shù)床尾部下沉，雙髖關(guān)節(jié)屈曲40°，雙膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°。以骼嵴頂點平L4棘突作為切口的參考位置。于病變部位椎間隙的上下棘突間作正中縱形切口，切開皮膚，用電刀將骶棘肌在棘突病變側(cè)附著點切開，剝離至棘突基底部（如果需兩側(cè)開窗，則剝離雙側(cè)骶棘?。?，用骨膜剝離子剝離椎板后側(cè)軟組織，紗布卷填塞止血。確定突出椎間隙，切開需要開窗的椎板間黃韌帶，用椎板咬骨鉗向近側(cè)和遠側(cè)咬除部分椎板，擴大椎板間隙，呈一圓形骨窗；再用90°椎板咬骨鉗沿神經(jīng)根走行方向咬去遠側(cè)部分椎板，保護神經(jīng)根。用小角度薄唇娥眉鑿向棘突傾斜，鑿除上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，尤其以鑿除上關(guān)節(jié)突增生肥厚內(nèi)聚部分為主，咬除黃韌帶，松解粘連的神經(jīng)根移動至0.5 cm無卡壓感處；用神經(jīng)剝離子將硬膜囊和神經(jīng)根向側(cè)推移，顯露椎間盤；用尖刀環(huán)形切開纖維環(huán)，插入不同角度的髓核鉗，取出髓核和突入椎管的纖維環(huán)，如果有纖維環(huán)和后縱韌帶鈣化，則一并咬除。若多處椎間盤病變，則類似開窗切除多個椎間盤，擴大多個狹窄的神經(jīng)根管。用生理鹽水先后沖洗傷口，如發(fā)現(xiàn)有滲血，則用明膠海綿覆蓋關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)面和骨窗止血，防止硬膜囊和神經(jīng)根粘連。術(shù)野放置修剪3～4個側(cè)洞的輸血管，自后外側(cè)腰部引出，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療，甘露醇脫水2～3天，負壓引流24～48 h后，去除引流管；配合自擬強腎湯（骨碎補15 g，麻黃15 g，熟地 20 g，川斷 12 g，杜仲 12 g，羌活 12 g，獨活12 g，生龍骨、牡蠣各20 g，當歸15 g，瓦楞子15 g，川芎15 g，炒白芍 15 g，升麻 12 g，血蝎 9 g，枸杞子 15 g，土鱉蟲 12 g，甘草 6 g，桃仁10 g，紅花10 g），填精益髓，強腎壯腰，祛淤通絡(luò)。陰虛甚者麻黃減半加山茱萸等。用法：五劑，水煎分服，一日3次。五天后，取上藥一劑，成末沖服10 g，3次/日；術(shù)后次日即行下肢直腿抬高鍛煉，臥床5～7天后，腰圍保護下地活動，切口疼痛好轉(zhuǎn)后鼓勵腰背肌鍛煉。術(shù)后3個月恢復正常工作。

1.4 療效判定標準

隨訪根據(jù)《評分法療效評定標準》[1]對患者術(shù)后情況進行評估比較，包括癥狀與主訴、工作和生活能力、下肢的功能、臨床體征四大項目。對各項目及亞項目進行評分，最后將評分相加即為總分（20分），分值越小療效越差，優(yōu)為6分，良為11～15分，可為6～10分，差為0～5分。同時對患者進行腰椎X線攝片，觀察術(shù)前、術(shù)后腰椎穩(wěn)定性是否有改變，并記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組優(yōu)83例，良30例，可3例，優(yōu)良率97.4%。遠期療效評價：隨訪1～5年者81例，5年以上35例，優(yōu)良率分別為98.8%、94.2%。本組病例有硬膜囊破裂9例，術(shù)中給予修補；3例腦脊液漏，經(jīng)臥床休息，頭低足高位，一周后愈合；神經(jīng)根損傷1例，2～3個月后恢復；無一例切口感染及馬尾損傷。經(jīng)遠期療效觀察，5例輕度椎間隙狹窄，2例中度椎間隙狹窄（均系多間隙髓核摘除者），未見明顯的脊柱不穩(wěn)定現(xiàn)象。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因之一，脊髓和神經(jīng)根的壓迫常引起疼痛等癥狀。因此，治療的關(guān)鍵在于解除壓迫，消退神經(jīng)根的炎癥和水腫。而手術(shù)治療不僅能解除神經(jīng)根的機械性壓迫，而且能中斷由椎間盤組織引起的免疫及炎癥反應(yīng)，是有效、可靠的治療方法。椎板間小開窗單純髓核摘除加側(cè)隱窩擴大術(shù)的優(yōu)點，隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，顯微內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療、髓核射頻消融、激光氣化、化學溶間盤小開窗髓核切除術(shù)仍然是目前最簡單、經(jīng)濟、有效的手術(shù)方法。小切口椎板開窗是目前手術(shù)切除突出的椎間盤的最佳方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，遠期對腰椎穩(wěn)定性影響小[2]。腰椎間盤突出癥手術(shù)治療原則是充分有效地減壓和維持脊柱穩(wěn)定性。小開窗髓核摘除加側(cè)隱窩擴大術(shù)因保留了椎體后部結(jié)構(gòu)，對脊柱穩(wěn)定性影響極小，大多數(shù)患者可經(jīng)開窗法達到有效減壓，緩解疼痛。

根據(jù)腰椎間盤突出和腰椎間隙狹窄癥的病理解剖特點，可采取單側(cè)開窗、雙側(cè)開窗或一側(cè)開窗另一側(cè)半椎板切除術(shù)，單間隙或多間隙單側(cè)或雙側(cè)椎板間開窗減壓[3]。臨床經(jīng)驗證明，大多數(shù)中央型腰椎間盤突出和中央管狹窄、雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄癥患者，可通過開窗或半椎板切除達到有效減壓。本文病例所采用的小切口椎板間開窗手術(shù)，僅小部分脊柱后方韌帶及椎板被破壞，最大限度地保留了后柱結(jié)構(gòu)，從而保持了脊柱的穩(wěn)定性。且手術(shù)切口較小，術(shù)中出血少，減少了硬膜外及神經(jīng)根周圍血腫的形成，術(shù)后功能恢復較快。術(shù)后神經(jīng)受壓癥狀全部消除，中遠期都達到滿意效果。僅5例輕度椎間隙狹窄，2例中度椎間隙狹窄，未出現(xiàn)脊柱滑脫、后凸畸形及馬尾神經(jīng)壓迫等后遺癥。但采用小切口開窗術(shù)也存在不足之處，由于切口小、視野窄，故要求手術(shù)者操作熟練度高。

筆者認為，為保證小切口椎板間開窗術(shù)的療效，術(shù)前應(yīng)常規(guī)采用MRI定位主要髓核突出間隙，并用術(shù)中C型臂X線機再次定位確認。術(shù)中需完整去除突出髓核，并仔細探查椎管，防止遺漏細小髓核碎屑，以減少炎性物質(zhì)對神經(jīng)根的刺激。同時需注意保護神經(jīng)根和硬膜囊，勿損傷神經(jīng)根和硬膜外靜脈叢，術(shù)畢需仔細止血后方可關(guān)閉傷口。而術(shù)后應(yīng)積極鼓勵患者行直腿抬高等康復性功能鍛煉，避免術(shù)后硬膜囊外瘢痕粘連的發(fā)生，有助于加速功能恢復及控制術(shù)后疼痛。

根據(jù)本研究的術(shù)后評分情況，發(fā)現(xiàn)部分患者仍有術(shù)后持續(xù)的腰背部疼痛、不適與下肢疼痛麻木的癥狀?；仡櫡治鲞@部分患者術(shù)前的臨床資料，發(fā)現(xiàn)以下3類患者手術(shù)療效欠佳：（1）術(shù)前癥狀持續(xù)時間越長的膨出型或突出型患者；（2）腰痛較腿痛更明顯的患者；（3）神經(jīng)根受壓更嚴重的患者。在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，小切口椎板間開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥符合微創(chuàng)手術(shù)原則，安全性較高，術(shù)后療效肯定，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復快，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥，小切口開窗手術(shù)突出“急則治其標”[4]的治療原則，自擬強腎湯突出了“緩則治其本”的治療原則，對中遠期的恢復有很好的療效。

[1]楊占輝，孫建華，丁浩，等．腰椎間盤突出癥的評分法 療效評定標準[J]．頸腰痛雜志，1999，20（1）：20～21.

[2]王洪偉，葉軍，蘇訓同，等.人工髓核置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期并發(fā)癥原因分析及對策[J]．中華骨科雜志，2005（12）：762.

[3]王子平，陸耀剛，王秀會，等．腰椎間盤切除術(shù)后腰椎穩(wěn)定性影響的臨床研究——204例中、長期隨訪分析[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（4）：282.

[4]張伯臾，董建華，周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1985.

R681.5+3

B

1671-1246（2012）05-0140-02