高妍，陳邊防

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

小兒急性闌尾炎26例誤診原因分析

高妍，陳邊防

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

目的探討小兒急性闌尾炎的誤診原因和減少誤診率的措施。方法對兒內科被誤診的26例小兒急性闌尾炎情況和原因進行分析。結果＜7歲患兒誤診率高達80.6%，其中，誤診為急性胃腸炎8例，胃腸型感冒6例，腸系膜淋巴結炎7例，腹型紫癜2例，，卵巢蒂扭轉1例，腎盂腎炎1例，急性原發(fā)性腹膜炎1例，誤診時間多在發(fā)病1～72 h。結論小兒急性闌尾炎由于年齡、解剖生理的特殊性，臨床表現的多樣化，查體不合作與兒內科醫(yī)生對該病的臨床特點缺乏認識，腹部體位掌握不準確是導致誤診的主要原因。

急性闌尾炎；小兒內科；誤診

小兒急性闌尾炎居兒童急腹癥的首位，其臨床表現不典型且病情變化快、危險性大，是小兒常見的急腹癥之一[1]。小兒闌尾炎癥狀體征跟成人相比，變化性、不確定性、不典型性尤為突出。不同的患兒、不同的時間或者相同的人在不同時間做檢查，都可能出現很大的變化，臨床易出現誤診。如不能及時做出正確診斷采取合理治療措施，容易引起闌尾穿孔、腹膜炎、休克甚至危及生命[2]。筆者回顧性分析了2009年1月至2012年1月誤收入我院兒內科的急性闌尾炎病例資料進行分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

26例病例中男15例，女11例。年齡≤3歲10例，4～6歲9例，7～9歲4例，＞9歲3例，發(fā)病至就診時＜24 h 5例，24～48 h 10例，48～72 h 9例，＞72 h 2例。

1.2 臨床表現

出現不同程度的發(fā)熱23例，嘔吐納差不適16例，腹瀉5例，膿尿1例，3例發(fā)病4天后雙下肢出現大小不等的紫癜；有明顯轉移性右下腹痛4例，全腹痛12例，臍周痛8例，下腹痛2例。

1.3 輔助檢查

外周血白細胞正常5例，白細胞＞10×109/L 16例，中性粒細胞＞80%18例，C-反應蛋白陽性10例，大便常規(guī)見白細胞3例，膿細胞、紅細胞1例。B超檢查診斷符合率60.2%（18例），腹部平片示腸梗阻1例。

1.4 誤診情況

誤診為急性胃腸炎8例，占30.9%；胃腸型感冒5例，占19.3%；腸系膜淋巴結炎7例，占26.9%；腹型紫癜3例，占11.5%；卵巢蒂扭轉1例，占3.8%；腎盂腎炎1例，占3.8%；急性原發(fā)性腹膜炎1例，占3.8%。

1.5治療與轉歸

26例患兒均入住兒內科予抗感染、解痙、退熱等治療，22例癥狀不能緩解且加重，請小兒外科會診后轉外科行手術及術后支持治療后均痊愈出院。有3例患兒在發(fā)病3天后出現雙下肢大小不等的紫癜確診為腹型紫癜，予抗過敏、活血化瘀等治療后痊愈出院。1例確診為腎盂腎炎給予相關治療后痊愈出院。

2 誤診原因分析

急性闌尾炎是兒科最常見的急腹癥之一，由于小兒神經系統(tǒng)發(fā)育不健全，機體調節(jié)和適應能力差，致使小兒急性闌尾炎的臨床表現不典型、多樣化且病情發(fā)展快、穿孔發(fā)生率高以及小兒敘述不清、查體不合作等特點，極易發(fā)生誤診。小兒急性闌尾炎年齡越小癥狀越不典型，短時間內即會發(fā)生穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎。有文獻報道1～4歲兒童闌尾穿孔危險性最高（占70%～75%）[3]，從發(fā)病到穿孔時間常為36～48 h，穿孔率高于65%,且嬰幼兒誤診率更高[4]，如不及早診治極易危及患兒生命。故急性闌尾炎早期正確的診治不僅應引起小兒外科醫(yī)師的重視，小兒內科醫(yī)生更不應忽視。現將易造成誤診的原因進行分析。

（1）發(fā)病的特殊性。①由于患兒不能確切表達其發(fā)病的具體情況，家長有時也觀察不仔細，只能憑主觀意識進行表述，不能提供確切病史，對首診醫(yī)生難免有時會造成誤導。尤其是3歲以下的嬰幼兒，語言表述不清，腹部體征不明顯也不能配合醫(yī)生的查體，致使醫(yī)生無法準確判斷固定疼痛的部位及特點；②臨床癥狀不典型。典型的小兒急性闌尾炎以右下腹痛為主要表現，伴惡心、嘔吐，診斷較容易。但由于小兒神經系統(tǒng)發(fā)育不健全，機體調節(jié)和適應能力差及其大網膜發(fā)育不全，同時，又因盲腸位置較高，在發(fā)病過程中易出現其他伴隨癥狀和急性并發(fā)癥而引起誤診。發(fā)作時多數患兒不是以“轉移性右下腹痛”為主要表現，而大多表現為發(fā)熱和胃腸道癥狀，腹痛部位不典型，給早期診斷帶來困難。在此次所分析的病例中，有8例被誤診為腸系膜淋巴結炎，合并腹瀉者被誤診為急性腸胃炎，1例出現膿尿被誤診為腎盂腎炎。出現這類誤診的原因是由于嬰幼兒闌尾呈漏斗型，基底較寬，故闌尾腔內炎性滲出物易引入腸腔所致。③特殊的生理特點?；純涸诎l(fā)生闌尾炎及相繼的腹膜炎時，由于其腹肌發(fā)育尚不完善，腹肌緊張很可能不明顯。在腹部查體中，應注意防止兩個極端。一個極端是由于患兒哭鬧不安，查體中腹肌總是處于緊張狀態(tài)，此時誤認為全腹肌緊張，全腹膜炎存在；另一個極端是，對于腹肌薄弱的患兒，雖有腹膜炎的發(fā)生，卻無明顯的肌緊張，此時肌緊張的程度判定，對于經常處理成人問題的外醫(yī)生也頗感困難，易于誤判為“腹軟”。（2）病史采集不詳，臨床資料分析不夠全面。由于臨床分科越來越細，各科醫(yī)生只局限于本科知識范疇，臨床診斷思維狹窄易造成誤診。且由于患兒無法確切描述病情，而父母很多時候也對病情觀察不夠仔細，導致一些主要癥狀的遺漏，加之醫(yī)生在體查時不夠全面仔細，過分依賴早期的輔助檢查，也容易導致誤診。

3 防范誤診的措施

提高兒內科醫(yī)生對該病的認識，結合小兒解剖生理特點全面細致地采集病史和掌握技巧性的臨床查體，防止誤診。應注意以下方面:（1）由于病史表述不清，當患兒有煩躁不安、哭鬧、原因不明的發(fā)熱、嘔吐、拒食、精神萎靡，同時伴有可疑腹部體征時，應想到急性闌尾炎的可能性。（2）小兒急性闌尾炎的腹痛常表現為顛簸痛，即在輕拍或顛簸時疼痛加劇，這種異常的表現常為我們提示了線索。（3）小兒患急性闌尾炎時，惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀顯著，且出現較早，甚至可發(fā)生于腹痛之前，成為首發(fā)癥狀，易誤診為胃腸炎。但與年長患兒不同的是，嬰幼兒在發(fā)病早期即出現比較顯著的全身感染中毒癥狀，如高熱、精神差、嗜睡、拒食等癥狀，應引起高度重視。典型的闌尾炎三聯征由腹痛、嘔吐、發(fā)熱組成，癥狀的順序為腹痛先于嘔吐與發(fā)熱，此點是與其他感染性胃腸炎重要的鑒別點[5～6]。（4）嬰幼兒腹部檢查往往不合作，腹部觸診時要根據患兒有無哭鬧拒按，抵抗檢查的動作推斷有無壓痛。小兒腹肌薄弱，腹肌的緊張程度不足以反映腹膜受刺激的情況，即使闌尾穿孔肌緊張仍可不明顯，尤其是嬰兒。因此，嬰幼兒腹部觸診可以采用下述方法：三層觸診法：淺層觸診主要了解腹部下有無腸型及皮膚過敏，中層檢查主要明確有無壓痛及肌緊張，深層檢查主要了解有無腫物及深壓痛。深層檢查的標志是觸及脊柱或腹主動脈及髂動脈波動。對比法分3步進行。首先雙手交替觸壓左右下腹，根據哭鬧程度發(fā)現壓痛，同時憑手感及壓下深度體會肌緊張程度，然后以同樣的方法對比患側上下腹。第二步放開患兒左手，允其自由活動，醫(yī)生雙手同時壓住左右下腹，任憑患兒以手抵抗，抵抗側為壓痛部位。第三步以一手重按壓痛部位，另一手觸壓其他部位，如患兒僅抵抗壓痛處按壓之手，則進一步確定壓痛部位，并能了解壓痛范圍大小及其他部位有無壓痛。三次檢查法：患兒腹部檢查至少經過3次，第1次在就診時，第2次在常規(guī)化驗返回后，第3次在給藥回家前或收住入院前。每次有一定間隔，若3次有1次查體為陰性，則不能稱為固定性，需要繼續(xù)觀察，必要時可用鎮(zhèn)靜劑，使患兒入睡后再檢查。（5）重視輔助檢查。白細胞特別是中性粒細胞逐漸升高者應及早行B超、血清C-反應蛋白檢查。有報道稱，C-反應蛋白反應較靈敏，可作為小兒急性闌尾炎動態(tài)觀察的指標[7]。必要時做腹部CT、腹腔麥氏點穿刺?？傊?，小兒急性闌尾炎是兒科最易被誤診的急腹癥之一。小兒內科醫(yī)生應從思想上引起高度重視，通過詳細詢問病史，耐心、細致、嚴格、有技巧的體格檢查，必要的輔助檢查，全面分析判斷，盡量減少誤診的發(fā)生。

[1]嚴志龍，陳其民，吳曄明，等.嬰幼兒闌尾炎的特點分析[J].中華小兒外科雜志，2007,28[1]：51-52.

[2]李光水.小兒急性闌尾炎臨床會診[J].當代醫(yī)學，2010,16（33）：76-77. [3]周界志.小兒闌尾炎誤診31例分析[J].實用診斷與治療雜志，2006,20（2）：151.

[4]紀世宏.小兒急性闌尾炎臨床診治探索[J].中外醫(yī)療，2009（6）：49.

[5]尼爾遜著，陳榮華譯.尼爾遜兒科學[M].第15版.西安：世界圖書出版社，1999.

[6]牛玉海.12例異位闌尾炎誤診分析.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31（20）：3274.

[7]王克來，莊巖，徐德奎.C-反應蛋白在小兒急性闌尾炎診治中的檢測及臨床意義[J].中華小兒外科雜志，2004,25（2）：129-130.蕢

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