劉志兵

三踝骨折(cotton骨折)是踝關(guān)節(jié)骨折中一種比較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在全身骨折中大約占的比例是3.9%［1］，尤其青壯年的發(fā)生率較高，在進(jìn)行治療時(shí)，需要解剖復(fù)位，若治療時(shí)處理不當(dāng)，復(fù)位或者內(nèi)固定情況不佳，容易造成踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。我院2010年6月至2012年4月對收治的40例三踝骨折的患者進(jìn)行了手術(shù)治療，取得了滿意的臨床效果，患者的滿意度大大提高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年6月至2012年4月收治的40例三踝骨折患者，回其中男26例，女14例，年齡18～57歲，平均年齡為(31.3±3.2)歲。40例患者按Lauge--Hansen分型:19例患者為旋后外旋型;9例患者為旋前外旋型;6例患者為旋前外展型;3例患者為旋后內(nèi)收型;3例患者為垂直壓縮型。按weber的AO［2］分型，5例患者是A型;15例患者是B型;20例患者為C型。

1.2 手術(shù)方法 80例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺上，患肢自然外旋。內(nèi)踝取后內(nèi)側(cè)切口，外踝取后外側(cè)切口，外踝處以骨折為中心做一直切口或腓骨后緣縱行切口顯露外踝，使骨折解剖復(fù)位。復(fù)位固定的次序依次是后踝，外踝、后內(nèi)踝。在診治時(shí)最先處理的是后踝骨折的患者，如果骨折部位超過了關(guān)節(jié)面的四分之一，應(yīng)當(dāng)選擇進(jìn)行手術(shù)治療。然后對外踝進(jìn)行處理，采用前外側(cè)弧形切口以便暴露外踝骨折以及下脛腓聯(lián)合處，使外踝解剖復(fù)位，對于由于骨折引起的短縮及旋轉(zhuǎn)移位等情況進(jìn)行糾正，使外踝的長度恢復(fù)正常，對于A型骨折患者，由于外踝骨折塊小，在固定時(shí)可以選擇踝螺釘或者選擇張力帶鋼絲，對于B型及C型骨折的患者，選擇小加壓鋼板對腓骨中段骨折進(jìn)行固定。如果外骨折的平面位于下脛腓關(guān)節(jié)的下面，選擇使用1枚長螺絲釘進(jìn)行固定。如果骨折線方向位于額狀位，固定先從矢狀線與骨折線的垂直位置用1枚皮質(zhì)骨螺絲釘;如果存在有下脛腓聯(lián)合分離的情況，在腓骨的外側(cè)加壓，使腓骨緊貼脛骨，在踝關(guān)節(jié)部位以上2 cm處，選擇1枚長度適中的螺釘貫穿于腓骨，使踝背保持屈5°下。對于存在下脛腓聯(lián)合分離情況的患者，使用小鉤拉腓骨檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，如果不穩(wěn)定，在下脛腓聯(lián)合上1.5 cm處使用1枚3.5 cm皮質(zhì)骨螺釘貫穿腓骨和脛骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行固定。螺釘方向由后向前25°～30°，與脛骨關(guān)節(jié)面保持平行。

最后，對于內(nèi)踝骨折的處理:前內(nèi)側(cè)弧形切口，向前后方拉開皮瓣，檢查骨折端是否發(fā)生旋轉(zhuǎn)或者前后是否移位，觀察內(nèi)踝的關(guān)節(jié)面是否平整。對于內(nèi)踝橫行骨折患者，用1枚踝螺釘固定，對于內(nèi)踝小骨折塊患者，固定時(shí)選擇應(yīng)用克氏針張力帶。手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是否正常，使用“C”形臂透視三踝骨折的解剖復(fù)位以及再移位情況、踝穴的穩(wěn)定性，以及內(nèi)固定是否牢靠，將傷口縫合。80例患者手術(shù)后均采用石膏固定4～6周，8周之后，扶拐逐漸進(jìn)行負(fù)重行走［3］。

2 結(jié)果

40例患者進(jìn)行隨訪6～14個(gè)月，平均10個(gè)月。結(jié)果顯示:術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，39例患者(97.5%)X線均顯示骨折愈合無移位，踝關(guān)節(jié)位置及間隙正常，功能恢復(fù)好，未發(fā)生感染、骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥;1例(2.5%)可見踝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。有37例患者的背伸為18°～20°;跖屈41°～51°，已經(jīng)達(dá)到了正常范圍;3例患者的背伸為12°～15°;跖屈40°～48°。40例患者中有39例患者對治療結(jié)果滿意，滿意度為97.5%。

3 討論

3.1 后踝的處理 現(xiàn)在一致的認(rèn)為:后踝骨折塊累及脛骨下關(guān)節(jié)面20%～25%以上者，應(yīng)行切開復(fù)位固定。其切開復(fù)位內(nèi)固定取決于撕脫骨折塊的大小以及移位情況。通常情況下，應(yīng)進(jìn)行切開復(fù)位固定，否則可能存在晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的癥狀。如果同時(shí)存在比較小的碎骨片，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行切除，否則如果固定的不牢靠，碎的骨片容易進(jìn)入到關(guān)節(jié)內(nèi)，從而形成游離體。本試驗(yàn)研究應(yīng)用了內(nèi)、外踝的骨折以及外翻的踝關(guān)節(jié)，從而將脛骨下端暴露在切口之外，復(fù)位固定都是在直視下完成的［4］。

3.2 外踝的處理 已有的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn):踝穴的完整性主要與以下幾個(gè)因素有關(guān):①腓骨的正常長度。②腓骨在脛骨腓切跡中的正常的位置。③下脛腓聯(lián)合的完整性［5］。因此在處理時(shí)應(yīng)該先考慮外側(cè)復(fù)合的重建，然后再考慮內(nèi)踝的重建［6］。本實(shí)驗(yàn)研究時(shí)，對于外踝骨折患者的處理，采用1/3管形鋼板螺釘固定，這樣固定對于腓骨的恢復(fù)及其長度的維持有重要意義，此種處理方法穩(wěn)定性好，遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于髓內(nèi)固定，髓內(nèi)固定容易引起踝穴過緊。

3.3 下脛腓聯(lián)合分離的處理 本實(shí)驗(yàn)研究在手術(shù)過程中，在進(jìn)行完外踝的復(fù)位固定之后，然后向外牽拉腓骨的下段，如果腓骨的活動(dòng)范圍大于等于2 mm，那么表明下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定［7］。那么久進(jìn)行常規(guī)下脛腓聯(lián)合固定。采用1～2枚直徑40 mm的皮質(zhì)骨螺釘，從腓骨鋼板孔

或者單獨(dú)從腓骨向脛骨貫穿三皮質(zhì)進(jìn)行固定。在固定時(shí)應(yīng)注意螺釘應(yīng)位于在脛骨下關(guān)節(jié)面以上2～3 cm，保持與關(guān)節(jié)面在同一水平線。通過X線片以及隨訪的結(jié)果表明:下脛腓位置以及功能全部良好，手術(shù)后10周左右，下地進(jìn)行負(fù)重行走前，取出螺釘，以免引起螺釘疲勞性斷裂，給內(nèi)固定取出增加難度及創(chuàng)傷。

［1］田政，袁永健.手術(shù)治療三踝骨折26例.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(5):358-359.

［2］李波.手術(shù)治療三踝骨折42例分析.海南醫(yī)學(xué)，2009，16(9):107-108.

［3］吳 波.手術(shù)治療三踝骨折51例臨床觀察.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(2):148-149.

［4］彭愛明，鄭勇，陸才芳，等.手術(shù)治療三踝骨折38例報(bào)告.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，23(2):131-132.

［5］宋國全，王焯，丁晟，等.合并腓骨下段骨折與下脛腓分離踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，18(8):563.

［6］康維杰，鄭連黨.螺釘結(jié)合管型鋼板治療三踝骨折.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，20(4):306.

［7］鄧志斌，李文銳，劉強(qiáng).下脛腓關(guān)節(jié)分離的治療體會.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，10:708.