韓月紅 徐曉光

在突發(fā)胸痛患者中，心肌梗死造成者十分常見。心電圖是急性心肌梗死(AMI)最早，最直接的診斷方法。而大多醫(yī)療機構尤其是基層，社區(qū)醫(yī)院做此檢查時只做常規(guī)12導聯(lián)，常出現(xiàn)合并右室梗死的漏診。近年來，右室心肌梗死，逐漸被人們所重視，因此右室心肌梗死的臨床表現(xiàn)，血流動力學變化及治療方法不同于右室心肌梗死，如處理不當，可導致嚴重后果。

在急性右室心肌梗死(ARVI)的心電圖診斷中，公認的標準是右胸導聯(lián)V3R-V5R2個或2個以上導聯(lián)出現(xiàn)急性心梗的特征性改變。由于右室與右室下壁和后壁為同一支冠脈供血，僅局限于右室的心肌梗死是極罕見的，絕大多數(shù)右室梗死伴有下壁或后壁梗死。所以有學者認為，只有在下壁或后壁梗死時，右胸導聯(lián)才有診斷心肌缺血或心肌梗死的價值。后壁受累時V4R可不出現(xiàn)ST段抬高，部分正常人V3R-V5R導聯(lián)可出現(xiàn)生理性Q波，與病理性Q波無一定鑒別標準。所以對下壁心梗，尤其是下壁正后壁心梗應高度警惕，右心梗的存在，特別注意患者血壓，有無體循環(huán)淤血及肺部干啰音和心電圖V4R導聯(lián)的變化。低血壓甚至休克為其突出表現(xiàn)，主要系右心梗后心功能下降，使右室前負荷急驟削減，致心搏量下降，同時下壁梗塞使右室心肌收縮力減弱，更可加劇搏出量減少，故而臨床表現(xiàn)低血壓甚至休克。少尿系腎靜脈淤血和腎動脈灌注不足所致，V4R導致的變化是診斷右心室特異性強，敏感性高的指標。

其次，ST段↑Ⅲ/Ⅱ＞1作為急性下壁心肌梗死合并急性右室心肌梗死(ARVI)診斷依據(jù)也是一種安全可靠的診斷指標的。由于ST段的變化是心電向量綜合變化的結果，在面向梗死部位的導聯(lián)上其ST段的變化最為明顯，就AIMI而言，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)均面向下壁，ST段變化明顯，不過Ⅲ導聯(lián)位于額面肢體導聯(lián)6軸系統(tǒng)的+120°，指向下壁的右側面，而Ⅱ導聯(lián)位于額面肢體導聯(lián)6軸系統(tǒng)的+60°，指向下壁的左側面。當右室受累時，反映右下側心電活動的Ⅲ導聯(lián)ST段就會抬高顯著，因此，下壁導聯(lián)ST段抬高側重就會存在差異，ST↑Ⅲ/Ⅱ的比值也就會與單純AIMI時的比值有所不同。

正確掌握輸液指征:給右室心梗患者大量輸液，旨在增加右室前負荷及搏出量，提示:左室充盈壓從而改善容量性休克。對補液量的掌握，最好有血液動力學監(jiān)測，或CVP連續(xù)觀察以免過量輸液帶來嚴重后果。糾正休克除大量補液外，還應適應加用升壓藥，對可疑發(fā)生應激性潰瘍者可盡早予以胃腸減壓。理情緒問題，并制定有針對性的干預計劃。

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