李蓉

(遂寧市中心醫(yī)院呼吸內科 四川遂寧 629000)

現將我科對17例危重患者氣管切開的氣道管理體會匯報如下,以指導臨床實踐。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年6月至2010年10月我科共收治氣管切開應用機械通氣的患者17例,男10例,女7例;年齡12～57歲,平均年齡(41.03±1.51)歲。其中重度有機磷中毒5例,電擊傷呼吸暫停2例,異物堵塞氣道4例,食道癌轉移2例,喉癌轉移1例,其它3例。

1.2 氣道管理

1.2.1 氣管切開術 患者取仰臥位,并在肩下墊一小枕,頭向后仰,使氣管接近于皮膚,且充分暴露頸部,以利于手術操作。固定患者的頭部,使其處于正中位。常規(guī)消毒鋪巾,并沿患者頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩區(qū)域進行局部浸潤性麻醉后,上起甲狀軟骨下緣,下至胸骨上切跡以上一橫指的范圍內,作一頸中線切口,切開皮膚及皮下組織,將皮下組織頸前筋膜和頸闊肌切開,直至脛前肌。用小拉鉤將切口向兩側對稱拉開,一一結扎,切斷皮下組織內較大的淺靜脈。在呼吸困難的患者,這些小靜脈怒張變粗,必須結扎,以免術中出血,影響手術。用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3～4軟骨環(huán),刀尖不可刺入太深,以2～3mm為宜,然后立即用彎止血鉗或氣管插管擴張器擴開氣管切口,隨即插入帶芯氣管套管,證實套管已插入氣管內之后,方可將兩側的拉鉤取出,否則應重置。最后應將氣管套管上得帶子系于頸部,打成死結以牢牢固定,氣管以上的傷口可以縫合,以下的則不用縫合,以免引起氣腫,并用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。并準確記錄插管方法、深度、途徑,插管過程及插管后的病情變化和處理措施。

1.2.2 吸氧 應嚴格掌握吸氧指針,選擇適宜地吸氧方式,正確地安裝吸氧裝置。根據患者的具體病情調節(jié)適宜的氧流量,輕度缺氧時氧流量為1～2L/min,中度缺氧為2～4L/min,重度缺氧為4～6L/min。

1.2.3 濕化氣道 使用恒溫濕化器,及時添加滅菌注射用水,調節(jié)適宜溫度;濕化灌水位適宜,定期更換。同時還應進行霧化加濕,有利于分泌物的引流,支氣管痙攣者可加入支氣管擴張劑。

1.2.4 定時吸痰與隨時吸痰相結合,保持氣道通暢 先判斷患者是否需要吸痰,如痰液潴留在人工氣道內、口腔或鼻腔內,可聽到痰鳴音、干啰音、濕羅音時需要進行吸痰處理;當患者煩躁不安、心率以及呼吸頻率加快,血氧飽和度下降時也應進行及時吸痰。

1.2.5 及時換藥,確保傷口清潔干燥 注意觀察患者造瘺口有無分泌物、發(fā)紅和皮膚刺激,氣管套周圍的紗布墊要保持清潔干燥,每天更換氣管套管墊1～2次以防切口感染。預防性使用注射液抗生素,預防機體感染。

1.2.6 控制呼吸道感染 加強口腔護理,減少口腔細菌的定植,嚴格執(zhí)行無菌操作。同時,應及時更換和清洗氣管切開套管內套管,避免藥物殘留刺激氣道。

1.2.7 維持水鹽平衡,合理運用祛痰藥,利用茶堿類藥物、腎上腺素類藥物以及糖皮質激素等輔助改善通氣。

1.2.8 拔管 患者清醒且自主呼吸恢復后,可進行拔管處理。在決定拔管前,先換金屬管套或無氣囊管套數天后再換較小的氣管,更換小號導管24h、無不良反應可堵管,堵管后呼吸阻力上升、呼吸費力,經吸氧氣、濕化,吸痰無效時,說明病人暫時不具備拔管條件;若堵管后24h無不良反應,則可拔管。拔管前,先清潔患者皮膚創(chuàng)口,氣管內充分吸痰,拔管后再吸引竇道分泌物,傷口肉芽組織多應刮除,以蝶形膠布將傷口拉攏固定,再以無菌紗布覆蓋,囑患者咳嗽時壓住傷口,而且換藥一次,直至傷口痊愈。

2 結果

本組17例患者氣管切開后,置金屬套管14例,一次性氣管套管3例,帶管時間8d～5個月。帶管期間有2例患者發(fā)生了下呼吸道感染,感染發(fā)生率為11.76%。其中16例患者順利封管痊愈出院,1例死于原發(fā)病。

3 討論

氣管切開術最早僅用于上呼吸道阻塞。近年來,氣管切開術的應用范圍已有很大的發(fā)展。其從單純的解除上呼吸道阻塞的救命手術,發(fā)展成為搶救各種危重患者的重要手段,從這一方面是人們對氣管切開術有了新的認識,另一方面是由于呼吸機的廣泛應用,使其在搶救如重癥肌無力、高位截癱等需要靠人工呼吸的患者中,也發(fā)揮了非常積極的作用。

呼吸內科重?；颊叽蠖鄷霈F不同原因的呼吸障礙,其中呼吸道梗阻最為常見,可導致低氧血癥,并可引起患者腦部繼發(fā)性損害,延遲患者的清醒及恢復。隨著昏迷時間的不斷延長,患者呼吸道的分泌物會不斷增多,進一步加重缺氧,加重肺部的感染,且隨時可導致患者的窒息死亡。及時行器官切開,則可吸出呼吸道痰液及誤吸物,減輕呼吸道的阻力,減少呼吸道解剖無效腔,改善患者肺泡的氣體交換,解除呼吸道梗阻,改善通氣,便于呼吸道管理,保證腦、心、腎等重要器官的供氧,防治肺部感染,防止窒息,促進機體的早日康復。

通過對我院17例危重患者氣管切開的氣道管理,患者下呼吸道感染機率明顯下降,且無嚴重并發(fā)癥及不良后果產生,降低了危重患者的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率,促進患者的早日康復,值得臨床推廣應用。

[1] 劉昌起.呼吸疾病治療學[M].天津:科學技術出版社,2000:49.

[2] 章渭方.急重癥監(jiān)護學[M].杭州:浙江大學出版社,2004:224.