趙明秀 賈芹香 鄭月花

壽光市疾病預(yù)防控制中心，山東 濰坊 262700

1 臨床資料

患者，女，23歲，左手無名指腫脹化膿，于2008年7月來我結(jié)防所就診。患者于08年5月無明顯誘因出現(xiàn)左手無名指腫脹，一個月后開始化膿破損，在綜合醫(yī)院診斷為化膿性骨髓炎，并做了清創(chuàng)處理，同時配合廣普抗生素治療，15d后傷口未愈，再次做了清創(chuàng)處理，先用3%雙氧水沖洗，再用碘伏溶液浸泡5min，再用桿菌肽生理鹽水徹底沖洗。并做了血浸培養(yǎng)，在普通血平板培養(yǎng)基上，37℃，72h，菌落無生長，治療后傷口仍未愈。患者于08年7月就診市結(jié)防中心，因既往有肺結(jié)核病人接觸史，經(jīng)X光指骨正側(cè)位檢查，和膿性分泌物用改良羅氏培養(yǎng)基做結(jié)核菌培養(yǎng)2周后發(fā)現(xiàn)菌落生長，經(jīng)抗酸染色后證實為抗酸桿菌生長陽性確診為指骨結(jié)核，后轉(zhuǎn)入我所治療。血常規(guī)，肝功能檢查均正常，給予抗結(jié)核藥物治療[1]，以H3R3Z3S3（H代表異煙肼，R代表利福平，Z代表吡嗪酰胺，S代表鏈霉素）方案治療2個月后，病灶明顯吸收，皮膚愈合無紅腫。以H3R3繼續(xù)用藥8個月后病人無癥狀自行停藥。因用藥時間短，治療不徹底，2個月后，患者手指再次腫脹，骨結(jié)核復(fù)發(fā)，用H3R3Z3S3E3方案治療，用藥后病人出現(xiàn)了典型的過敏性紫癜，采用逐項停藥的方法進行觀察，停用利福平后過敏癥狀逐漸消失，遂確診為利福平過敏，故停用利福平，用H3Z3S3E3治療2個月后，肝功檢查ALT超過正常范圍，改為H3E3配合肌苷片治療16個月后停藥。于11年1月結(jié)束治療。至今未復(fù)發(fā)。

2 討論

臨床骨結(jié)核病人不少，但出現(xiàn)指骨結(jié)核的情況少見，診斷時注意與化膿性骨髓炎鑒別，X光檢查和化膿分泌物涂片或培養(yǎng)可確診，①化膿性骨髓炎分急慢性兩種，急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收破壞為主，少量骨膜增生，軟組織腫脹陰影。常伴有白細胞及中性粒細胞升高，貧血，體溫升高；慢性骨髓炎以死骨和新生骨形成為主；化膿性骨髓炎膿性分泌物血平板培養(yǎng)有化膿菌生長。②指骨結(jié)核病人多有其它結(jié)核病史或結(jié)核病人接觸史，起病緩慢病程長，一般無全身癥狀，局部梭形腫脹疼痛，潰破不愈，局部關(guān)節(jié)常呈邊緣性小缺損，以骨質(zhì)破壞為主，少有新骨形成。膿性分泌物培養(yǎng)有結(jié)核菌生長。分析該患者情況總結(jié)指骨結(jié)核發(fā)病及治療特點如下：①有其他肺結(jié)核病人接觸史；②無明顯誘因手指腫脹，化膿，病程長；③抗結(jié)核治療1.5～2年為宜，療程不足易復(fù)發(fā)。并且注意利福平2次治療過敏的情況。引起第2次治療過敏的原因可能是患者體質(zhì)發(fā)生了變化，也可能是長期用藥藥物蓄積造成的，有待于進一步研究證實。

[1]衛(wèi)生部結(jié)核病控制項目辦公室.世界銀行貸款中國結(jié)核病控制項目工作手冊[M].北京：衛(wèi)生部結(jié)核病控制辦公室，1991：33-35.