趙科峰 馬靜

(內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院骨科 內(nèi)蒙古阿左旗 750306)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例均為新鮮骨折,男5例,女2例;年齡21～46歲,平均年齡31.4歲。車禍外傷4例,重物砸傷3例。根據(jù)Neer骨折部位分型,屬于中外1/3段骨折,且都為閉合粉碎性,無血管和神經(jīng)損傷。均在2周內(nèi)完成手術(shù)。

1.2 治療方法

本組7例病人均采用切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定,麻醉為臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯。患者取仰臥位,患肩墊高,以骨折端為中心作鎖骨上緣弧形切口,長約6～8cm,暴露斷端,清除其間軟組織,剝離少許骨膜,復(fù)位滿意后于鎖骨上緣或前緣放置已塑形的6～8孔的重建鋼板,分別鉆孔、攻絲,擰入螺釘。如有較大骨塊或斜型骨折,需用螺釘固定。如有連接軟組織的小碎塊,不剝離軟組織用雙7號絲線固定于主骨上。術(shù)后患肢懸吊4～6周,并配合適當(dāng)肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)失敗標(biāo)準(zhǔn)是骨折愈合前內(nèi)置物發(fā)生松動、斷裂,導(dǎo)致骨折端再移位。本組發(fā)生失效時(shí)間在2～9個(gè)月內(nèi),6例鋼板斷裂,1例螺釘拔出。其中5例再次切開行重建鋼板內(nèi)固定加自體骨植骨,術(shù)后制動4～6周,2～3個(gè)月后痊愈。1例經(jīng)過8字繃帶固定10周后痊愈,1例拒絕治療,后隨訪發(fā)現(xiàn)骨折端形成假關(guān)節(jié)。

3 討論

鎖骨的血運(yùn)主要來源于骨膜及周圍軟組織,在手術(shù)過程中為了充分暴露骨折端便于良好復(fù)位,將骨膜及周圍組織剝離過多,從而影響了血供,直接導(dǎo)致骨折端缺血壞死,從而延遲了愈合。鎖骨骨折多為粉碎性骨折,多數(shù)小骨塊無血運(yùn),且無法固定到主骨上,如果術(shù)后不予制動,活動范圍過大,在骨折愈合過程中易使斷端產(chǎn)生微動,應(yīng)力過度集中在鋼板最薄弱的地方而造成鋼板斷裂,因此骨折粉碎程度較重時(shí),需植入自體骨或人工骨,這也是在手術(shù)中值得注意的地方。本組7例病人均未在術(shù)中植骨。

鎖骨為不規(guī)則骨,如塑形不佳則鋼板與鎖骨貼附程度差,對鎖骨的解剖形態(tài)掌握欠佳的醫(yī)生,有時(shí)為了追求鋼板與鎖骨的貼附,術(shù)中反復(fù)折彎塑形,大大降低了鋼板的強(qiáng)度并加快了金屬的蝕損,容易造成金屬的疲勞,這是發(fā)生鋼板斷裂的重要原因。[2]本組4有例鋼板斷裂,術(shù)中存在多次折彎塑形,加速了金屬的疲勞斷裂。

鋼板選擇上原則上一側(cè)骨折端至少要有3枚螺釘固定,但在實(shí)際操作中,因鎖骨骨折多數(shù)為粉碎性骨折,故一側(cè)僅有2枚螺釘固定時(shí),可能會導(dǎo)致斷端不穩(wěn)定,影響骨折愈合。建議選擇骨折兩端可以置入3～4枚螺釘固定的鋼板,可以減少內(nèi)固定松動、鋼板斷裂的幾率。其次為所置鋼板受力不佳,通常鎖骨骨折在其上方置鋼板較為方便,但受力相對差,前側(cè)由于剝離大,鋼板塑形難度相對大,但受力相對強(qiáng)。本組有2例為斜形冠狀面骨折,在行手術(shù)時(shí)均置鋼板于鎖骨上方,此種情況下,鋼板受力由于不與骨折面垂直,受力進(jìn)一步減小,易造成內(nèi)固定松動。

術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉:肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié),在其日?；顒訒r(shí),必然會產(chǎn)生不利于鎖骨骨折愈合的剪切應(yīng)力,若超過了修復(fù)組織的應(yīng)變耐受,會造成骨折延遲愈合。因此,對患者來說,術(shù)后要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑,作患肩制動,根據(jù)術(shù)中固定情況,給予一定時(shí)間適當(dāng)?shù)耐夤潭?如內(nèi)固定可靠,需患肢屈肘懸吊4周;如內(nèi)固定不穩(wěn)定,則需加用鎖骨帶。鎖骨骨折術(shù)后早期,可指導(dǎo)患者在有保護(hù)的前提下行肩關(guān)節(jié)的主動及被動活動,以健側(cè)手掌托住患肘用以對抗上肢重力及增加肩袖和三角肌的等長收縮運(yùn)動練習(xí)等。術(shù)后每隔4周復(fù)查X線,待骨折初步愈合后,方可開始抗阻力量的練習(xí),肩關(guān)節(jié)的前屈上舉和外展不能超過90°,術(shù)后3個(gè)月才可恢復(fù)正常的活動。若骨折愈合不佳,要適當(dāng)延長固定時(shí)間,直至骨折達(dá)到初步愈合。要告戒患者切不可因術(shù)后疼痛感消失而放松警惕,過早大量的活動都將對骨折愈合造成不利影響。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民出版社,2001:496.

[2] 楊震宇,狄東化.9例鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定失敗原因分析及預(yù)防措施[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,14(1):21.