劉喜堂 魏曉楠

(黑龍江省醫(yī)院 哈爾濱 150036)

1 臨床資料

23例均為住院患者,男性,17例；女性,6例,年齡43～76歲,平均61歲,其中＞60歲16例(占70%)。冠心病10例,風(fēng)濕性心臟病9例,高血壓心臟病4例,心功能Ⅲ級(jí)12例,Ⅱ級(jí)11例；發(fā)生低血鉀1例,腎功能不全者3例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在口服的過程中,出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀或新出現(xiàn)的心律失常,復(fù)視,Digoxine血濃監(jiān)測(cè)＞2ug/mL者,經(jīng)停用Digoxine并作相應(yīng)處理好轉(zhuǎn)者,即診斷為中毒。

3 用藥情況

23例口服Digoxine劑量0.125～0.25mgd-1,其中15例因病情嚴(yán)重在用Digoxne時(shí)曾間接緩慢靜推過西地蘭0.2～0.4mg·次-1；或毒毛旋花子K0.125～0.25 0次-1。全部病歷均合并使用利尿劑如雙氧查尿塞,安體舒通,或速尿；其中合并卡托普利的12例；合并硫氮卓酮9例；異搏定2例；利多卡因1例；奎尼丁l例:生脈注射液1例；龍牡壯骨沖劑l例；抗生素如青霉素類、紅霉素類、四環(huán)素等有12例。

中毒發(fā)生時(shí)間和癥狀:發(fā)生在口服Digoxine后60～90d不等,平均21d。22例有胃腸道并癥狀,惡心、嘔吐、1例出現(xiàn)復(fù)視,23例均發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,心律失常。

Digxine血藥濃度:2.10～4.70ug/mL平均(2.54± 0.95)ng·m-1。

4 結(jié)果分析

Digoxine口服給藥物,60%～70%自胃腸道吸收,60～90min達(dá)血清峰濃度。吸收主要在小腸以被動(dòng)擴(kuò)散方式進(jìn)行,血漿蛋白結(jié)合率20%～40%,半衰期為33～36h。主要在腎臟排泄,原形藥物在尿中可達(dá)所給量的60～90%,慢性心力衰竭患者在腎功能正常時(shí),7d內(nèi)可排出服藥量的92%,而腎功能衰竭時(shí),僅能排出42%,所以腎功能是否良好對(duì)Digoxne血濃度有很大的影響。心功能不全的患者使用Digoxim時(shí)常并用利尿劑,擴(kuò)血管劑和抗心律失常的藥物,其中有很多藥物可升高Digoxine的血藥濃度而誘發(fā)中毒。雖然Digoxim的個(gè)體差異大,引起中毒的原因是多方面的,但不容忽視與相關(guān)藥物并用時(shí)的血濃變化。23例中毒患者中15例用Digoxine時(shí)曾間斷與西地蘭或毒K合用,兩藥作用相加,造成Digoxine血藥濃度一過性增高而誘發(fā)中毒。維持量的速尿(40mg·d-1)對(duì)Digoxine的腎清除無影響,但長(zhǎng)期,或大劑量使用速尿可使血容量下降并引起腎小球?yàn)V過率下降及腎前氮血癥。由于大劑量速尿排K+,而致低血鉀癥,當(dāng)血清K+降至2～3mmol·L-1時(shí),腎小管幾乎停止排泄Digoxi,使半衰期延長(zhǎng),血濃升高。與安體舒通合用,因安的抑制腎小管分泌Digoxine,使前者的腎清除減少,血藥濃度升高。氨苯蝶啶亦可減少Digoxine的腎外清除率。故利尿劑不宜長(zhǎng)期,大劑量與Digoxine合用?？ㄍ衅绽cDigoxine合用,前者能顯著降低Digoxine的腎清除率及非腎清除率,使Digox me的生物半衰期明顯延長(zhǎng),血藥濃度顯著升高而誘發(fā)中毒。與膠腆嗣合用,后者可將Digoxine從組織中置換出來而影響其排泄使血藥濃度明顯增高。Digoxine與奎尼丁合用危險(xiǎn)性最大,治療量的奎尼丁可使血清Digoxine濃度上升2.5倍,而小于治療量的奎尼丁并沒有使Digoxine的血濃明顯升高,臨床上常用奎尼丁或膠腆酮進(jìn)行復(fù)律治療,故Digoxine與奎或胺合用時(shí),Digoxine的劑量應(yīng)減少35%～50%,并在血濃監(jiān)測(cè)下用藥。與硫氮卓酮合用增加Digoxine濃度約20%,因硫降低了Digoxine的腎清除率。兩藥合用,Digoxine 0.25mg·d-1,硫氮草酮90mg·d-1,1周內(nèi)較為安全,如超過一周,則需密切觀察,嚴(yán)防室誘發(fā)中毒。與異搏定合用,亦可提高血清Digoxine的濃度,增強(qiáng)洋地黃的作用,與抗生素如青霉素類,大環(huán)內(nèi)酯類,四環(huán)素等合用,可引起腸管內(nèi)細(xì)菌群的變化,使Digoxine的代謝減少,血濃升高；與參脈注射液合用,因人參含強(qiáng)心甙而作用相加；與龍牡壯骨沖劑等含Ca2+的中成藥或沖劑合用,鈣鹽與強(qiáng)心甙有協(xié)同作用,使其作用及毒性增強(qiáng)。能使Digoxine血清濃度增高的藥物還有:心律平、阿托品,普魯本辛,氯霉素,復(fù)方甘草片等等。其它因素如電解質(zhì)紊亂,腎功能不全,甲狀腺功能低下,低K+、低Mg2+；高Ca2+均可使心臟對(duì)Digoxine的敏感性升高而誘發(fā)中毒雖然引起Digoxine中毒的原因是多方面的,但必須重視藥物間的相互作用,合并用藥時(shí)可因多種藥間的藥代動(dòng)力學(xué)因素及生理效應(yīng)而影響或干擾了Digoxine的血藥濃度,因此建議臨床在使用Digoxne與上述相關(guān)藥物并用時(shí),應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)整Digoxne的用量,及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度的變化,以免誘發(fā)中毒。