田勇 李永兵 秦君

高位闌尾炎有其特殊的臨床表現(xiàn)，與其他疾病容易混淆。近年筆者所在醫(yī)院收治高位闌尾炎13例，現(xiàn)將診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例患者中男8例，女5例;年齡16～67歲。

1.2 臨床表現(xiàn) ①腹痛及特點(diǎn):11例為首次發(fā)病，其中6例初為上腹部或臍周隱痛，后轉(zhuǎn)移至右上腹或右腰部;4例為右上腹部或上腹部疼痛，且進(jìn)行性加重;1例初為上腹部鈍痛，經(jīng)過(guò)搬動(dòng)及鋇灌后轉(zhuǎn)為右上腹鈍痛，進(jìn)行性加重;另2例為較長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)作的右上腹鈍痛，突然加重而入院。②發(fā)熱:13例均有不同程度的發(fā)熱，體溫37.8～39.5℃。③惡心及嘔吐:13例中10例有惡心感，5例有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，吐后腹痛不緩?fù)饨?。④壓?13例中除1例因鋇灌或搬動(dòng)而壓痛位置有改變外，余12例均于右上腹或上腹部有明顯的、固定的壓痛點(diǎn)。⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù):多在11.2×109/L以上，中性粒細(xì)胞數(shù)多于0.80。

1.3 術(shù)前誤診情況 3例誤診為急性膽囊炎，2例誤診為慢性膽囊炎急性發(fā)作，2例誤診為上消化道潰瘍，1例擬診為急性壞死性胰腺炎。誤診率高達(dá)61.5%。

1.4 結(jié)果 13例均經(jīng)手術(shù)治療，證實(shí)為闌尾炎，闌尾位置高于蘇氏點(diǎn)，并經(jīng)病理確診，均獲痊愈出院。

2 討論

高位闌尾炎臨床較為少見(jiàn)，因此易被臨床醫(yī)生所忽視，同時(shí)因其解剖位置的特殊性，使癥狀易與其他疾病混淆，因此誤診率甚高。高位闌尾炎的典型癥狀也表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，這一癥狀對(duì)診斷有重要提示作用，所不同的是轉(zhuǎn)移至闌尾所在的右上腹或上腹部，而全身癥狀和右下腹闌尾炎則無(wú)明顯區(qū)別。體格檢查時(shí)，一般在右上腹或上腹部即闌尾所在相應(yīng)位置有固定的壓痛點(diǎn)，并伴肌緊張及反跳痛。盲腸游離的病例，疼痛的位置可發(fā)生變化，應(yīng)特別引起警惕。常用的用于診斷闌尾炎的體檢手法，像腰大肌過(guò)伸試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)等不易奏效，作者曾采用呼吸疼痛試驗(yàn)對(duì)各種闌尾炎患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率極高。與文獻(xiàn)報(bào)道的85%相近，高于結(jié)腸充氣試驗(yàn)。對(duì)高位闌尾炎的診斷，也很有價(jià)值。呼吸疼痛試驗(yàn)即:患者取仰臥位，在深吸氣后鼓腹屏氣20～30 s，然后迅速呼氣，當(dāng)呼氣時(shí)出現(xiàn)回盲部疼痛者為陽(yáng)性。

必要的輔助檢查，對(duì)鑒別診斷很有幫助。X光腹部平片可了解盲腸的位置，發(fā)現(xiàn)異位的回盲部，但難度較高;如采用鋇灌腸，則將明顯提高診斷率。本組病例中有1例即經(jīng)鋇灌而確診。X光檢查還能發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、腸腔結(jié)氣、膈下積氣等其他疾病的陽(yáng)性體征，以利于鑒別診斷。B超檢查如發(fā)現(xiàn)條索狀闌尾影，也能幫助診斷，但極易漏診?？偟恼f(shuō)來(lái)，B超在鑒別診斷上有很重要的作用。

高位闌尾炎的癥狀與其解剖位置密切相關(guān)。當(dāng)闌尾的位置位于肝下，其鄰近膈肌，炎癥刺激膈神經(jīng)，出現(xiàn)右肩胛部、右背部放射痛的癥狀。腹痛位置則位于右上腹，因此極易與膽囊炎的癥狀相混淆;如果闌尾位置位于上腹部，那么將出現(xiàn)上腹部的腹痛，壓痛位置也會(huì)固定于上腹部，特別是當(dāng)炎癥侵犯至鄰近的胃、十二指腸，或由于粘連引起胃腸道炎癥時(shí)，很容易與上消化道潰瘍混淆;如果闌尾位置較深，出現(xiàn)腹痛進(jìn)行性加重伴腰背痛，體格檢查可檢及深壓痛，輕度肌緊張及反跳痛時(shí)，就與急性胰腺炎很相似。

筆者認(rèn)為，臨床上只要對(duì)不典型的右上腹及上腹部疼痛的病例考慮有高位闌尾炎的可能，鑒別診斷并非十分困難。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查，認(rèn)真體會(huì)高位闌尾炎在解剖位置上的特殊性，結(jié)合必要的輔助檢查，應(yīng)該能夠大大提高臨床對(duì)高位闌尾炎的診斷率。