鐘先榮 盧榜裕 黃日斌

（廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院普外科，梧州 543001）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是膽道外科的常見病和多發(fā)病。隨著以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，各種微創(chuàng)方法治療膽管結(jié)石的報(bào)道越來(lái)越多［1～4］，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療膽管結(jié)石是其中之一［5］。2008年8月～2011年8月我們應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療36例膽管結(jié)石，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男16例，女20例。年齡18～76歲，平均 53.6歲。腹痛 29例，發(fā)熱（37.7～39.3℃）6例，鞏膜、皮膚黃染15例。病程1～48個(gè)月，平均19個(gè)月。36例均行B超、CT或MRI檢查，所有病例至少有2項(xiàng)檢查結(jié)果提示有膽管結(jié)石，其中肝總管結(jié)石3例，膽總管下段結(jié)石8例，膽總管合并膽囊結(jié)石21例，左右肝管合并膽囊結(jié)石4例。單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)或泥沙樣結(jié)石26例。膽管內(nèi)結(jié)石直徑7～32 mm，平均11 mm；膽總管直徑10～33 mm，平均18 mm。30例出現(xiàn)膽紅素升高，直接膽紅素10.6～95.5 μmol/L（正常值0～5.1 μmol/L），總膽紅素 30.1～146.5 μmol/L（正常值 0～25.7 μmol/L）；30例出現(xiàn)肝功能異常：ALT 50.3～214.5 U/L（正常值 0～40 U/L），AST 50.0～185.5 U/L（正常值0～40 U/L）。合并糖尿病3例，冠心病1例，慢性腎炎1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽總管直徑≥10 mm，結(jié)石位于左右肝管、肝外膽管或（和）膽囊，為單發(fā)或多發(fā)的非柱狀填塞樣結(jié)石。無(wú)合并急性梗阻性化膿性膽管炎，無(wú)血液病或免疫功能障礙性疾病，無(wú)肝膽、胃腸惡性腫瘤；心、腦、肺等臟器功能良好，能耐受＞4 h手術(shù)；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 美國(guó)史賽克公司電視腹腔鏡及配套設(shè)備，德國(guó) Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡、取石鉗及氣壓彈道碎石等配套設(shè)備。

1.2.2 手術(shù)方法 均為擇期手術(shù)。氣管插管全麻，取平臥位（手術(shù)操作開始后改頭高腳低左側(cè)臥位）。采用四孔或五孔法腹腔鏡手術(shù)。常規(guī)建立氣腹，氣腹壓力12～15 mm Hg。解剖膽囊三角，適當(dāng)提拉膽囊底以充分顯露膽總管，探查并切開膽總管，吸凈外溢的膽汁，根據(jù)術(shù)前定位用吸引器端適當(dāng)推擠膽總管或肝管壁，將膽管內(nèi)結(jié)石擠出膽管，或用輸尿管鏡從適當(dāng)位置的trocar置入膽總管，探查膽總管并用取石鉗取出結(jié)石。如果結(jié)石較大（＞1.0 cm），則氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎后取出，即從硬鏡操作孔置入1.6 mm氣壓撞出針，直視撞針碰到結(jié)石中央后，啟動(dòng)氣壓開關(guān)（由輸壓泵在0.2～0.4 MPa內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)）擊石1～2 s，對(duì)于固定的結(jié)石采用“連發(fā)”工作模式，對(duì)于轉(zhuǎn)動(dòng)的結(jié)石推其至一側(cè)固定后，采用“單發(fā)”工作模式，碎石和沖洗可反復(fù)操作，然后再鉗出結(jié)石或用沖洗的方法將結(jié)石沖出膽管。最后探查膽管，并明確膽總管下端通暢后留置T管引流和腹腔引流管引流。對(duì)于膽管合并膽囊結(jié)石的患者，可先順行切除膽囊，然后按膽總管切開取石的方法手術(shù)。

2 結(jié)果

33例完全在腹腔鏡下完成手術(shù)，3例因術(shù)中大出血或膽道變異中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。3例術(shù)后殘留結(jié)石，術(shù)后2個(gè)月經(jīng)T管用膽道鏡二次取石成功；術(shù)后膽漏1例，膽道感染1例，無(wú)膽道出血、膽道感染、胰腺炎或操作孔感染等并發(fā)癥。36例隨訪1～36個(gè)月，平均24個(gè)月，無(wú)膽管狹窄或膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療所需器械包括腹腔鏡、膽道鏡等，但對(duì)于一些設(shè)備相對(duì)缺乏的基層醫(yī)院，在缺乏膽道鏡的情況下，以輸尿管鏡代替膽道鏡也是一種因地制宜的方法。近年來(lái)，我們采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石取得較滿意的效果［6］。輸尿管鏡代替纖維膽道鏡進(jìn)行腹腔鏡膽道手術(shù)有其便利之處，但同時(shí)也存在自身的局限性所引發(fā)的可能并發(fā)癥。本組并發(fā)癥與國(guó)內(nèi)其他類似的微創(chuàng)治療肝膽管結(jié)石的報(bào)道［7］相似，我們認(rèn)為主要因?yàn)椋孩佥斈蚬茜R是直線形硬鏡，對(duì)于膽囊三角嚴(yán)重水腫或膽總管直徑相對(duì)較小的患者，應(yīng)用這樣的硬鏡進(jìn)行膽道探查容易使膽管壁撕裂或膽管內(nèi)壁出血，本組2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)就是因?yàn)樾g(shù)中應(yīng)用輸尿管鏡時(shí)撕裂膽管壁且膽囊三角嚴(yán)重水腫解剖不清，術(shù)中引起大出血而中轉(zhuǎn)開腹。②trocar置入位置不合適，應(yīng)用輸尿管鏡進(jìn)行膽道探查時(shí)容易使膽管壁撕裂。劍突下trocar與平臍右側(cè)trocar是輸尿管鏡探查膽管的主要渠道，故應(yīng)在腹腔鏡直視下按膽總管所處的精確位置建立這2個(gè)trocar。采用軟鏡探查膽道則對(duì)trocar位置的建立要求相對(duì)隨意些。③輸尿管鏡探頭較精細(xì)，進(jìn)行膽道探查時(shí)術(shù)者力度不當(dāng)容易穿破膽管壁而出血或術(shù)后膽漏。本組1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏即考慮因輸尿管鏡探查過程中穿破膽管壁，腔鏡下難以縫合緊密所致。④患者本身膽道生理解剖變異，輸尿管鏡進(jìn)入變異的膽管未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)使術(shù)后殘留結(jié)石或輸尿管鏡損傷狹窄的變異膽管。本組1例膽道生理解剖變異，輸尿管鏡探查仍難以辨別膽總管而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；3例殘留結(jié)石可能與患者膽總管內(nèi)結(jié)石較多較大有關(guān)，也不排除輸尿管鏡下未探查清楚肝外膽管所致。另外，考慮輸尿管鏡是直線形硬鏡，在探查膽總管下端時(shí)，應(yīng)輕柔操作，切忌利用硬質(zhì)輸尿管鏡盲目、暴力擴(kuò)張，以免造成膽總管下端乳頭部撕裂。輕者可導(dǎo)致后期膽總管下端瘢痕狹窄；重者可發(fā)生膽總管下端穿孔，此部位損傷處理較復(fù)雜、被動(dòng)，甚至需行胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)，并需較長(zhǎng)時(shí)間的腹膜后間隙引流。術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后可出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜后感染，甚至導(dǎo)致不良后果［8］。

輸尿管鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石的適應(yīng)證為：①膽總管擴(kuò)張最少≥10 mm；②結(jié)石位于肝外膽管或肝內(nèi)一級(jí)膽管，為散在或泥沙樣，柱狀堵塞式結(jié)石常難以取凈或取出；③膽囊三角解剖清晰，無(wú)嚴(yán)重水腫患者；④肝功能屬A、B級(jí)，無(wú)合并肝硬化或膽管結(jié)石，未合并惡性腫瘤患者；⑤合并急性感染者，至少在感染控制4周以后行擇期手術(shù)［9］。對(duì)于以下情況則是手術(shù)的禁忌：合并膽管炎、胰腺炎、膽囊三角區(qū)粘連緊密或局部解剖變異、復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石或伴膽道狹窄等［10］。為避免或減少腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在牽拉膽囊和輸尿管鏡進(jìn)行膽管探查、碎石和取石時(shí)應(yīng)輕柔操作［5］。②術(shù)中輸尿管鏡探查退鏡時(shí)速度應(yīng)放慢，以免遺漏結(jié)石，本組1例曾在最后1次沖洗膽總管下段時(shí)才發(fā)現(xiàn)殘留1枚結(jié)石，所幸最后能取凈結(jié)石，教訓(xùn)是深刻的。③當(dāng)輸尿管鏡彈道碎石時(shí)出現(xiàn)“爆炸樣”彌漫征時(shí)應(yīng)停止碎石操作，待術(shù)野沖洗清晰后才繼續(xù)碎石。過多的碎石操作和碎石時(shí)撞擊針未對(duì)準(zhǔn)結(jié)石是膽道出血的主要原因。出現(xiàn)膽道出血應(yīng)停止碎石，沖洗干凈后在輸尿管鏡下顯露出血點(diǎn)，可用過氧化氫或去甲腎上腺素稀釋液或凝血酶溶液沖洗止血［11］。

腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療膽管結(jié)石作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，不能忽視其可能引起的并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)是避免和減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡可能應(yīng)用膽道鏡探查膽道以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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