吳國(guó)紅 樊全治

懸雍垂腭咽成形術(shù)是臨床用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要術(shù)式，術(shù)后處理至關(guān)重要，若處理不當(dāng)將直接影響到手術(shù)效果，引起術(shù)后并發(fā)癥，增加患者的痛苦等，我科自2009年4月至2010年10月共收治OSAHS手術(shù)患者28例，效果良好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

28例均為男性，年齡40～65歲，平均52.5歲，病程3～20年，平均12年，按1989年P(guān)alause和Tarshs將鼾癥分為四級(jí)，我們收治的均為四級(jí)［1］，我們測(cè)得最大鼾聲響度為83 dB，體質(zhì)肥胖者占98%，有高血壓病史19例，占68%，冠心病5例，占18%.術(shù)前體檢均有不同程度的扁桃體肥大，17例Ⅲ度肥大，8例Ⅱ度肥大，其余3例Ⅰ度肥大。28例均有咽腭弓、舌腭弓肥厚松弛、咽腔狹窄，經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)護(hù)儀(PSG)進(jìn)行檢測(cè)，確診為OSAHS，術(shù)前經(jīng)常規(guī)檢查，在全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)。

2 結(jié)果

本組28例UPPP術(shù)后，無(wú)一例感染發(fā)生，出血一例，經(jīng)積極治療后出血停止?；加懈哐獕?9例，經(jīng)抗高血壓藥物治療，血壓控制在正常范圍或明顯下降。術(shù)后均有不同程度創(chuàng)口疼痛，用10分評(píng)分，結(jié)果為:1～5分23例，6～10分5例，均采用有效止痛法，患者痊愈出院。

3 術(shù)后臨床觀察及處理

3.1 體位 ①患者意識(shí)未恢復(fù)時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)。②意識(shí)清醒后可采取半坐臥位，鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。③睡眠時(shí)采用側(cè)臥位，不睡高枕頭。

3.2 維持呼吸道通暢 ①觀察患者呼吸頻率，幅度及節(jié)律的變化，有無(wú)氣促發(fā)紺等缺氧癥象。②氧氣吸入。③為減輕咽喉部黏膜水腫，預(yù)防肺部感染給予地塞米松超聲霧化吸入，全麻術(shù)后24 h實(shí)施心電監(jiān)護(hù)。

3.3 術(shù)后創(chuàng)面出血 創(chuàng)面出血為術(shù)后常見的并發(fā)癥。告知患者口腔內(nèi)有血液及時(shí)吐出以便觀察，也可避免因血液下咽而導(dǎo)致的惡心、嘔吐、胃部不適。本組有一例術(shù)后5 h開始出血，經(jīng)給予創(chuàng)面壓迫止血，靜脈滴注立止血針，出血停止。

3.4 減輕疼痛 術(shù)后采取有效控制疼痛，提高患者舒適度，對(duì)患者早日恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者勇敢進(jìn)食，進(jìn)食困難者，進(jìn)食前可給予1%利多卡因噴霧創(chuàng)面，以減輕進(jìn)食時(shí)的疼痛。①5分以下疼痛者予心理指導(dǎo)，解釋疼痛的原因和發(fā)展過程，解除緊張情緒。②給予冰塊外敷雙側(cè)頜下，口含冰塊，進(jìn)冷流質(zhì)飲食，減輕疼痛。③疼痛較劇在6分以上者，采用止痛泵持續(xù)靜脈泵入，并聯(lián)合1%利多卡因噴霧創(chuàng)面止痛方法。經(jīng)以上處理，所有患者均順利走過進(jìn)食關(guān)。

3.5 飲食 術(shù)后患者常因咽部疼痛而拒絕飲食，應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)食，麻醉清醒6 h后，創(chuàng)面無(wú)明顯活動(dòng)性滲血，可進(jìn)冷流食，24 h進(jìn)食溫?zé)崃髻|(zhì)，48 h后改為半流食，5～7 d可進(jìn)軟食，2周內(nèi)禁食酸辣、油炸食物及質(zhì)硬食物，以免刺激創(chuàng)面加重疼痛及引起出血。

3.6 預(yù)防感染 術(shù)后咽部創(chuàng)口感染直接影響到手術(shù)的效果，因此預(yù)防創(chuàng)口感染非常重要。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素，并根據(jù)抗生素藥物特點(diǎn)調(diào)整給藥時(shí)間及給藥速度，發(fā)揮藥物最大的抗感染效力，局部給予慶大霉素、地塞米松、冷生理鹽水霧化吸入，起到抗感染、消腫作用。并要求口腔護(hù)理，3次/d，飯后漱口，保持口腔清潔，防止感染。同時(shí)密切觀察咽部創(chuàng)口情況及體溫變化。

3.7 心血管意外并發(fā)癥及應(yīng)激性潰瘍的處理 術(shù)后因機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等原因可誘導(dǎo)患者伴隨疾病的發(fā)作或加重，并可引起應(yīng)激性潰瘍。本組有高血壓病史19例，病程在2～15年，因此懸雍垂腭咽成形術(shù)后常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、脈搏、心率、呼吸機(jī)血氧飽和度，常規(guī)吸氧3 L/min，術(shù)后血壓高于正常時(shí)予心痛定10 mg舌下含服，硝酸甘油針微泵推注，恢復(fù)飲食后改抗血壓藥口服，維持血壓在正常范圍，本組有1例患者因術(shù)后第1天嘔出暗紅色血腥分泌物約100 ml，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，立即給予奧美拉唑靜脈滴注未再出現(xiàn)嘔血現(xiàn)象，患者痊愈出院。

4 討論

阻塞性呼吸睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降，白天嗜睡等病癥。懸雍垂及腭咽成形術(shù)患者因手術(shù)范圍大，反應(yīng)多嚴(yán)重，且患者多有肥胖、舌體肥大、上頜及咽腔小等特點(diǎn)，術(shù)后處理對(duì)術(shù)后減少并發(fā)癥是至關(guān)重要的。因傷口在咽喉部，分泌物及傷口滲出物較多，易引起呼吸道的梗阻而引發(fā)窒息。應(yīng)嚴(yán)格觀察患者的呼吸及神志變化如患者突然出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難、煩躁不安伴有“三凹征”，提示有窒息的發(fā)生，及時(shí)吸出咽部分泌物，保證呼吸通暢，解除窒息。因?yàn)槭中g(shù)后創(chuàng)面組織水腫、軟腭緊張度增加致使鼻咽部關(guān)閉不全，而出現(xiàn)的嗆咳、食物易從鼻孔流出等暫?，F(xiàn)象，這種現(xiàn)象會(huì)隨著創(chuàng)面的修復(fù)及組織水腫的消退而慢慢好傳，至術(shù)后2個(gè)月就會(huì)痊愈，不需要特殊治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，大口進(jìn)食、避免嗆咳。本組中大部分患者配合治療，術(shù)后當(dāng)天就能進(jìn)食。有1例患者因疼痛不愿進(jìn)食，7 d時(shí)仍食流食，進(jìn)食時(shí)明顯疼痛，檢查創(chuàng)面組織仍水腫，通過鼓勵(lì)其勇敢進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)用1%利多卡因噴灑創(chuàng)面，助其進(jìn)軟食。術(shù)后應(yīng)密切觀察創(chuàng)面情況。正常情況下，術(shù)后6h就有白色假膜形成，5～7 d白色假膜全部脫落，其后縫線逐漸脫落，若出現(xiàn)假膜為黑褐色，創(chuàng)面周圍組織明顯水腫，說(shuō)明創(chuàng)面感染了，立即用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，全身應(yīng)用抗生素，本組無(wú)1例感染。

［1］卜國(guó)鉉，楊占泉，董震.鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.中華耳鼻喉科雜志，1995，30(3):175.