劉曉英

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)操作技術(shù)不斷提高，再加上醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)等情況的影響，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，有資料顯示我國(guó)某些城市剖宮產(chǎn)率高達(dá)70%［1］。剖宮產(chǎn)可能引起的并發(fā)癥較多，其中以盆腹腔粘連最為常見(jiàn)。現(xiàn)回顧性分析2009年2月至2010年2月在我院婦產(chǎn)科行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的288例產(chǎn)婦臨床資料，探討不同剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)二次剖宮產(chǎn)的影響，提高手術(shù)技術(shù)以減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組288例行二次剖宮產(chǎn)孕婦，年齡25～37歲，平均29.5歲。孕周37～41周，均為有一次剖宮產(chǎn)史孕婦，距前次手術(shù)相隔時(shí)間2～8年，平均4.7年。所有產(chǎn)婦未試產(chǎn)，均在原切口行剖宮產(chǎn)術(shù)。按照切口類型進(jìn)行分組，均采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉。

1.2 分析指標(biāo) ①子宮原切口與臨近組織粘連為輕度，大網(wǎng)膜粘于切口為中度，切口與腸管等廣泛粘連為重度。②子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致為愈合良好，較正常子宮肌層變薄為愈合不良。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹壁橫切口184例，發(fā)生粘連126例，占68.47%;腹壁縱切口104例，發(fā)生粘連38例，占34.54%。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，腹壁縱切口發(fā)生粘連的機(jī)率遠(yuǎn)小于橫切口。詳見(jiàn)表1。

子宮下段橫切口214例，愈合良好178例，占83.2%;宮體縱切口74例，愈合良好30例，占40.5%。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

兩組開(kāi)腹時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表3。

表1 腹壁不同切口的粘連程度對(duì)比

表2 子宮不同切口的愈合情況對(duì)比

表3 腹壁不同切口的手術(shù)情況對(duì)比

3 討論

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，其可有效解決難產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫的問(wèn)題，對(duì)降低新生兒窒息率有不可替代的作用［2］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展及各種社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，相關(guān)文獻(xiàn)稱國(guó)內(nèi)某些城市剖宮產(chǎn)率已達(dá)70%。剖宮產(chǎn)畢竟是開(kāi)腹手術(shù)，產(chǎn)生近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥的機(jī)率很大，本組中不同切口發(fā)生的粘連率為68.5%、36.5%，必須引起足夠的重視。我院建議產(chǎn)婦盡量自然分娩，選擇剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)需要在腹壁及子宮切口的選擇上謹(jǐn)慎處理。下腹壁橫切口不易出現(xiàn)腹壁疝，切口與腹紋走向相同，愈合后更加美觀，該切口方法是當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用最廣泛的［3］。然而，腹壁橫切口具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、容易發(fā)生腹腔粘連等缺點(diǎn)，對(duì)二次剖宮產(chǎn)婦并不是理想的選擇。本組研究中，腹壁橫切口的手術(shù)時(shí)間及出血量均顯著高于縱切口組，這也進(jìn)一步驗(yàn)證了它的缺點(diǎn)。宮體縱切口將子宮前壁的肌纖維切斷，由于宮體部肌肉厚度大不易對(duì)合，再加上肌肉的收縮作用，切口愈合受到一定的影響［4］。子宮下段橫切口剛好與之相反，由于根據(jù)肌肉大致走向切口且肌肉壁較薄，所以切口容易愈合。另外，下段切口有腹膜覆蓋，發(fā)生粘連的機(jī)率較小。

隨著剖宮產(chǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，我院在實(shí)施手術(shù)中盡量保留腹壁血管和神經(jīng)，不縫合腹膜和寬針距縫合皮膚和皮下脂肪取得了良好的效果。主要原理是豐富的血管可提供充足的血液有利于細(xì)胞再生;寬針距縫合不易引起缺血和壞死;橫切口牽拉力較小，不會(huì)抑制纖維蛋白的溶解能力，從而降低了粘連發(fā)生率。

在臨床實(shí)踐當(dāng)中，二次剖宮產(chǎn)需要解決盆腔、腹腔粘邊及瘢痕的問(wèn)題，具有一定的操作難度，所以二次剖宮產(chǎn)應(yīng)盡量選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。手術(shù)動(dòng)作要柔和、細(xì)致，盡可避免切斷血管，需切斷的要做到充分止血;認(rèn)清解剖部位，避免損傷粘連的臟器。在該研究資料中，患者術(shù)中均有不同數(shù)量和程度的粘連，給手術(shù)造成一定的困難［4］。綜上所述，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)有剖宮產(chǎn)指征者應(yīng)依受術(shù)者情況選擇最佳手術(shù)方式，以利于二次手術(shù)的操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

［1］華詔召.腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)與新式剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)膀胱功能的影響的臨床對(duì)比分析.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，(04):28.

［2］張燕科.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的早期診斷與治療.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，(12):24.

［3］奚杰.3749例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征的初步分析.海南醫(yī)學(xué)，2011，(03):62.

［4］韋浪花.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處早期妊娠70例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，(07):51.