胡世問

胸腹部的復(fù)合性損傷病情十分嚴重，死亡率高，應(yīng)引起高度重視。本文就其12例診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男10例，女2例;年齡最小17歲，最大58歲，平均37.5歲;開放性損傷3例(刀刺傷、車禍)，閉合性損傷9例(車禍、擠壓、墜落)。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 內(nèi)出血10例(占83%)，嚴重休克8例(占66.7%)，創(chuàng)傷性休克3例(占25%)，失血性休克9例(占75%)，伴腹膜炎體征者8例(占66.7%)，腹腔穿刺抽出不凝固血9例(占75%)。

1.3 損傷程度 左胸部開放性損傷伴肺挫傷、膈肌穿通傷、胃破裂并膈疝1例，開放性胸部外傷伴膈肌穿通傷并膈疝2例，閉合性肺挫傷伴血胸脾破裂、左腎破裂1例，脾破裂伴胰尾挫傷1例，閉合性肝脾雙破裂2例，脾破裂并左胸部多發(fā)性肋骨骨折9例。全組均有不同程度的胸腹部復(fù)合型損傷和失血性、創(chuàng)傷性休克(占100%)。

1.4 處理方式 本組病例入院時均在抗休克的同時積極地進行手術(shù)探查。經(jīng)腹膈肌修補加胸腔閉式引流2例，經(jīng)腹加經(jīng)胸膈肌修補、胸腔閉式引流1例，脾切除、肝修補2例，脾切除加右腎切除2例，脾切除加胰尾部分切除1例，單純脾切除4例，其中有9例在手術(shù)中收集腹腔積血作處理后回輸，為搶救失血性休克贏得了時間。

1.5 治療結(jié)果 本組痊愈10例，死亡2例，死亡率占20%。其中胸腹部嚴重擠壓傷并脾破裂、左腎破裂在手術(shù)急救中呼吸心跳驟停，復(fù)蘇無效死亡1例;另1例左胸部開放性損傷肺挫傷伴血胸、膈肌損傷、胃破裂并膈疝術(shù)后1 h 因呼吸功能衰竭而復(fù)蘇無效死亡。

2 討論

2.1 嚴重胸腹部復(fù)合型損傷的早期診斷一般均不困難，重點在于把握恰當?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)處理得當，以及細致地術(shù)后觀察與處理。本組2例是在入院時作頭部和肢體傷口清創(chuàng)縫合時血壓急劇下降，出現(xiàn)休克，腹腔穿刺陽性，及時在擴容的同時中轉(zhuǎn)剖腹探查，贏得了時間。重點注意的是，胸腹部復(fù)合性損傷早期出現(xiàn)呼吸功能改變?yōu)橹饕卣?，所以容易忽略腹部的情況;而腹部損傷的患者內(nèi)出血早期已進入體克時也可能忽略胸部損傷的情況。因此，凡疑有胸腹部損傷的患者入院后應(yīng)密切觀察血壓、呼吸、脈搏等生命體征變化，結(jié)合必要的輔助檢查及患者的一般情況，可反復(fù)腹穿。對已明確腹腔內(nèi)有大出血的患者不應(yīng)強求休克的糾正，以免喪失搶救時間。筆者認為，凡合并有腹部損傷的患者經(jīng)快速擴容而休克不見好轉(zhuǎn)，很可能是腹內(nèi)出血較多，應(yīng)爭取時間積極手術(shù)探查，不得延誤時機。如消極的等待和僥幸心理，往往后果十分嚴重。

2.2 對胸腹部損傷的處理，術(shù)前應(yīng)判斷損傷的主要部位和重要器官，首先應(yīng)維持患者生命為主要措施。胸部損傷的患者手術(shù)應(yīng)選用氣管插管麻醉方能改善呼吸功能，同時以最快的速度手術(shù)探查，控制出血部位。還應(yīng)積極努力經(jīng)自體積血收集處理回輸，自體血的優(yōu)點已被廣大臨床醫(yī)生認可并廣泛應(yīng)用。而大量的回輸用于創(chuàng)傷所致的大量失血更有價值，其可以快速獲得，快速補充，及時擴容，挽救患者生命，同時也可解決血源緊張問題。本組術(shù)中自體積血大量回輸9例，為搶救失血休克提供了可靠保障。此外死亡的2例均為十分嚴重的胸腹部復(fù)合性損傷，其中1例在術(shù)中由于加強擴容晶體液輸入過多，而膠體液又無條件及時補充，同時利尿劑也使用不及時，故術(shù)后1h死于肺水腫并呼吸功能衰竭，此之教訓(xùn)深刻。