高 松 張國(guó)民 伍小琴 吳文斌 謝鎧鵬 陳秋鴻 陳燕紅

(解放軍第175醫(yī)院耳鼻咽喉科 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院耳鼻咽喉科，漳州 363000)

臨床上大部分鼻出血經(jīng)前鼻鏡檢查可發(fā)現(xiàn)出血部位，鼻腔填塞后可控制出血。由于鼻腔本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜或鼻中隔偏曲等解剖異常，致使常規(guī)前鼻鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血部位或經(jīng)鼻腔填塞后未能有效控制出血，此類出血也稱為隱蔽性鼻出血。2009年1月～2011年2月，我科對(duì)67例隱蔽性鼻出血通過鼻內(nèi)鏡檢查明確出血部位，并行低溫等離子射頻燒灼結(jié)合鼻腔局部填塞等處理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組67例，男41例，女26例。年齡18～71歲，平均48歲。病程1～16 d，平均3 d。均為單側(cè)鼻腔出血。所有病例均經(jīng)外院或本院規(guī)范的鼻腔填塞(前鼻孔或前后鼻孔填塞)治療不能有效控制出血，常規(guī)前鼻鏡甚至內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血灶。16例合并高血壓病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):無外傷，無明顯肝腎功能異常及血液病等病史，并排除鼻腔腫物出血。

1.2 方法

鼻內(nèi)鏡檢查最好在出血間隙或出血量少時(shí)進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，吸引器清除鼻腔內(nèi)凝血塊。2%丁卡因(含1∶1000腎上腺素)棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜，棉片分別填塞于鼻腔頂部、中段及鼻底部，然后逐片取出棉片，根據(jù)棉片血染部位、程度，以中鼻甲游離緣為界，大致判斷出血來自鼻腔上部還是下部，對(duì)可疑部位應(yīng)用吸引管試探尋找。如果處于活動(dòng)性出血狀態(tài)，可沿著血跡邊吸引邊尋找。將中、下鼻甲骨折移位，充分暴露嗅裂、中鼻道后上部、下鼻道穹隆部等區(qū)域，大多可明確出血點(diǎn)。對(duì)特別狹窄的部位，普通鼻內(nèi)鏡難以接近時(shí)，可改用直徑更細(xì)的小兒鼻內(nèi)鏡或硬性耳內(nèi)鏡檢查。對(duì)黏膜表面有血跡附著的可疑出血部位，可用小塊棉片輕輕拭去血跡，如為陳舊血跡，可見黏膜光滑，如果是出血點(diǎn)，操作時(shí)可誘發(fā)出血。明確出血部位后，采用低溫等離子射頻(美國(guó)OUSHI公司，型號(hào)DNRDU)燒灼止血。根據(jù)不同的出血情況，選擇不同的止血方法。對(duì)于彌漫性滲血者，采用局部多點(diǎn)電凝，范圍須超過創(chuàng)面2 mm左右;對(duì)于點(diǎn)狀活動(dòng)性出血，在出血點(diǎn)周圍2 mm處先行電凝，然后直接燒灼出血點(diǎn)。燒灼后黏膜變白，創(chuàng)面用涂有金霉素眼膏的明膠海綿貼敷。對(duì)鼻中隔黏膜出血的處理，要避免在同一點(diǎn)反復(fù)燒灼，以防鼻中隔穿孔。如果燒灼后仍有滲血，明膠海綿貼敷創(chuàng)面的同時(shí)，可用小塊膨脹海綿或凡士林紗條、碘仿紗條局部填塞壓迫。合并高血壓病的患者，同時(shí)控制血壓。

1.3 療效判定

治療后3個(gè)月內(nèi)患側(cè)鼻腔未再出血為治愈［1］。

2 結(jié)果

67例均明確發(fā)現(xiàn)出血部位:鼻中隔后端11例，嗅裂區(qū)16例，中鼻道及中鼻甲14例，下鼻道穹隆部18例，后鼻孔8例。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻一次性電凝止血49例，2次電凝止血15例，3次電凝止血2例，1例后鼻孔出血3次電凝止血后仍有出血，雙腔氣囊導(dǎo)尿管和碘仿紗條前后鼻孔填塞后血止。67例隨訪3個(gè)月患側(cè)鼻腔未再出血，無鼻中隔穿孔及鼻腔粘連等并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于隱蔽性鼻出血，鼻內(nèi)鏡具有視角廣闊、視野清晰、損傷小等優(yōu)勢(shì)，結(jié)合中、下鼻甲的骨折移位，必要時(shí)采用小兒鼻內(nèi)鏡或硬性耳內(nèi)鏡檢查，大部分能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。本組鼻內(nèi)鏡檢查后均明確出血部位，相應(yīng)處理后效果滿意。

鼻出血的治療過程中以明確出血部位最關(guān)鍵，尤其對(duì)于隱蔽性鼻出血。隱蔽性鼻出血位置深在，出血部位多被各結(jié)構(gòu)遮擋，即使采用內(nèi)鏡技術(shù)，也多需將中、下鼻甲做相應(yīng)移位才可能發(fā)現(xiàn)出血部位。處于活動(dòng)期的鼻出血，根據(jù)收縮鼻黏膜填塞的棉片不同部位血染情況不同，可初步判斷出血區(qū)域，再在該區(qū)域仔細(xì)尋找出血灶。處于間歇期的鼻出血，要重點(diǎn)檢查下鼻道穹隆部、嗅裂區(qū)和中鼻道、中鼻甲。若平滑黏膜中發(fā)現(xiàn)粟粒樣小突起，可能為出血灶，可用吸引器觸碰觀察能否誘發(fā)出血。對(duì)于鼻腔狹窄或解剖異常者，可采用30°、70°鼻內(nèi)鏡或直徑更細(xì)的耳內(nèi)鏡檢查。

對(duì)于明確的出血部位，采用電凝止血確切、可靠。與單(雙)極電凝等方法比較，低溫等離子射頻更具優(yōu)勢(shì)。其工作原理是通過導(dǎo)電介質(zhì)在電極周圍形成一個(gè)高度聚集的等離子體區(qū)，通過等離子體的能量粉碎組織內(nèi)有機(jī)分子的分子鏈。特點(diǎn)是低溫凝固，即以較低的溫度(40～70℃)對(duì)組織凝固，減輕對(duì)周圍組織的損傷，能明顯減輕患者的痛苦。低溫等離子射頻探頭纖細(xì)、可彎曲，能深入到鼻腔的隱蔽部位，精細(xì)準(zhǔn)確止血。

關(guān)于隱蔽性鼻出血的部位，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為以鼻腔后端的Woodruff靜脈叢為主［2］，近來多認(rèn)為動(dòng)脈性出血為主要原因［3～6］。本組病例以下鼻道穹隆部為主，其次為嗅裂區(qū)及中鼻道、中鼻甲，與國(guó)內(nèi)近年文獻(xiàn)報(bào)道相似［7，8］，且以動(dòng)脈性出血為主，即以篩前動(dòng)脈供應(yīng)的嗅裂區(qū)和蝶腭動(dòng)脈供應(yīng)的中、下鼻道常見。

總之，對(duì)于隱蔽性鼻出血，鼻內(nèi)鏡檢查可明確出血部位，結(jié)合低溫等離子射頻技術(shù)，止血效果確切，安全可靠，患者痛苦小，恢復(fù)快。

1 楊大章，程靖寧，韓 軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5):360－362.

2 沈尚楹，劉鴻源.內(nèi)窺鏡下電凝微波治療老年人Woodruff區(qū)出血.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(2):88.

3 袁 勇，鄧明朝.76例頑固性鼻出血各種治療方法的臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(4):724 －725.

4 李 賀，陳曉云，姜億一，等.鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈阻斷對(duì)治療頑固性鼻出血的意義.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(6):1058－1060.

5 羅克強(qiáng)，楊大章，王娜亞，等.鼻內(nèi)鏡下動(dòng)脈性鼻出血的綜合治療.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科.2007，14(5):295－297.

6 鄭海洲，張江云.鼻內(nèi)鏡下隱匿部位鼻出血的診治.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(14):2645.

7 謝宏武，包小慶，陳玉贊，等.隱蔽部位鼻出血的再認(rèn)識(shí)與治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(4):305－306.

8 樓正才，羅利民，陳家海，等.隱蔽區(qū)鼻出血的檢診及識(shí)別.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33(7):873 －875.