李景龍 張揚(yáng)

部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及腦血管畸形破裂出血早期CT影像表現(xiàn)為不規(guī)則形或非常規(guī)部位腦內(nèi)血腫，并且很快發(fā)展為腦疝，具有很高死亡率和致殘率，臨床處理較為棘手，早期正確診斷和及時(shí)徹底治療是手術(shù)成功關(guān)鍵。本組收集32例腦出血患者，發(fā)病時(shí)間在6 h以內(nèi)，存在不同程度意識(shí)障礙，生命體征尚平穩(wěn)，超早期行CTA檢查并行血腫清除動(dòng)脈瘤夾畢或AVM切除術(shù)，獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男18例，女14例，年齡18～62歲，平均34.1歲，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)均為Ⅱ～Ⅳ，Spetzler-Martin分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.2 臨床表現(xiàn) 特征 術(shù)前淺昏迷26例，意識(shí)朦朧6例，32例患者均有頭痛、惡心、嘔吐等急性顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征表現(xiàn)，偏癱5例，有癲癇發(fā)作史6例。

1.3 影像學(xué)檢查 全部患者術(shù)前均行頭部CT平掃及CTA檢查。腦出血部位：雙側(cè)額葉2例，單側(cè)額葉5例，單側(cè)額顳葉13例，單側(cè)顳葉11例，枕葉1例。根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量：20～30 ml 18例，30～60 ml 14例。CTA檢查：腦血管畸形8例，其中顳葉5例，額葉、頂葉、枕葉各1例。動(dòng)脈瘤24例，其中單發(fā)動(dòng)脈瘤21例，多發(fā)3例。前交通動(dòng)脈瘤6例，后交通動(dòng)脈瘤8例，大腦中動(dòng)脈瘤11例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤2例。

1.4 手術(shù)方法 動(dòng)脈瘤患者均行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，根據(jù)術(shù)中情況，若腦腫脹不明顯，充分解剖側(cè)裂池及腦底池，先不著急清楚血腫，暴露出載瘤動(dòng)脈及瘤頸周圍解剖結(jié)構(gòu)后，將動(dòng)脈瘤夾畢后再清除血腫，以防術(shù)中大出血，對(duì)于部分腦腫脹嚴(yán)重患者，在部分清除血腫顱壓下降后，仍遵循暴露出載瘤動(dòng)脈及瘤頸周圍解剖結(jié)構(gòu)后，將動(dòng)脈瘤夾畢，對(duì)于瘤頸菲薄、粘連嚴(yán)重周圍解構(gòu)不清或梭狀動(dòng)脈瘤則行加固術(shù)，擇期行介入治療。腦血管畸形患者均行相應(yīng)部位蹄形瓣開顱，切口范圍足夠大，備血充足，遵循AVM切除術(shù)原則，先處理供血?jiǎng)用}，再處理靜脈回流至完整切除。對(duì)于血腫壁周圍粘連緊密的血凝塊不必強(qiáng)行清除，以免導(dǎo)致術(shù)中難以控制的大出血或術(shù)后發(fā)生正常灌注壓突破綜合征，對(duì)腦腫脹腦壓較高的患者，可考慮同時(shí)去骨瓣減壓。

2 結(jié)果

一期血腫清除+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)18例，一期血腫清除+動(dòng)脈瘤包裹術(shù)3例，一期血腫清除+腦室外引流+二期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)3例，一期血腫清除+AVM顯微切除8例，畸形血管團(tuán)切除后取畸形血管團(tuán)或清除的血凝塊行病理切片檢查，均證實(shí)為AVM。2例深昏迷患者放棄治療，其余患者隨訪3～6個(gè)月，無死亡病例，神經(jīng)功能較術(shù)前均有不同程度改善。術(shù)后功能恢復(fù)按ADL(日常生活能力)分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)2例。

3 討論

部分動(dòng)脈瘤或AVM破裂出血急性期可表現(xiàn)為貌似高血壓腦出血，術(shù)前估計(jì)不足，盲目開顱手術(shù)很有可能造成術(shù)中大出血乃至危及生命，如何快速診斷、徹底治療是降低患者死亡率、病殘率的關(guān)鍵因素。通過詢問病史及閱平掃CT片可以初步讓我們對(duì)這類急診患者有所警覺，這類患者大多沒有高血壓病史及家族史，發(fā)病過程中可有癲癇大發(fā)作或比一般腦出血更為快速進(jìn)展的意識(shí)障礙，且CT片表現(xiàn)出血部位為非常規(guī)腦出血部位，血腫形態(tài)也常不規(guī)則，很多學(xué)者也報(bào)道過這類病例[1，2]。隨著3 d-CTA的廣泛應(yīng)用，憑借其安全、無創(chuàng)、掃描時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可以對(duì)這類患者作出及時(shí)正確的術(shù)前診斷，特別是容積重建技術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤和血管畸形的特異性診斷價(jià)值，具有重要的臨床意義。

對(duì)于診斷明確的動(dòng)脈瘤或腦血管畸形患者，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍有爭(zhēng)論，筆者主張Ⅱ～Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤，Ⅰ～Ⅲ級(jí)AVM破裂伴腦內(nèi)血腫患者均應(yīng)積極早期手術(shù)治療。目前認(rèn)為動(dòng)脈瘤夾閉及AVM切除術(shù)仍是最成熟可靠的治療方法。動(dòng)脈瘤患者均行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，術(shù)中麻醉師配合盡可能降低顱壓，一般通過藥物性降低顱壓及結(jié)合部分清除血腫均能達(dá)到滿意效果，暴露出載瘤動(dòng)脈及瘤頸周圍解剖結(jié)構(gòu)后，將動(dòng)脈瘤夾畢后再清除血腫，在清除部分血腫顱壓下降后，仍遵循暴露出載瘤動(dòng)脈及瘤頸周圍解剖結(jié)構(gòu)后，將動(dòng)脈瘤夾畢，對(duì)于瘤頸菲薄、粘連嚴(yán)重周圍解構(gòu)不清或梭狀動(dòng)脈瘤則行加固術(shù)，擇期行介入治療。腦血管畸形患者均行相應(yīng)部位蹄形瓣開顱，切口范圍足夠大，備血充足，遵循AVM切除術(shù)原則，先處理供血?jiǎng)用}，再處理靜脈回流至完整切除，本組8例AVM患者均采取一期血腫清除加畸形血管團(tuán)切除術(shù)，取得了較好的療效。

腦血管病破裂出血形成顱內(nèi)血腫患者手術(shù)病死率及術(shù)后致殘率較高，其預(yù)后與手術(shù)時(shí)機(jī)、病情嚴(yán)重程度、出血量及出血部位等多種因素密切相關(guān)。作者認(rèn)為本組32例急診手術(shù)治療患者，除2例深昏迷放棄治療，其余患者隨訪3～6個(gè)月，無死亡病例，因此對(duì)非常規(guī)部位腦出血，高度懷疑腦血管病破裂出血，條件允許均應(yīng)早期行血管造影檢查，清除血腫同時(shí)爭(zhēng)取一期處理血管病變，能達(dá)到救治患者生命，從根本上一次性解除病因，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多重目的。

[1]Pierot L，Cognard C，Spelle L.cerebral arteriovenous malformations：evaluation of the hemorrhagic risk and its morbility.J neuroradiol，2004，31：369-375.

[2]張國(guó)瑾，趙增榮.國(guó)外腦血管疾病研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：268.