李淑賢

對2009～2011年長春市孕產(chǎn)婦死亡材料進行統(tǒng)計，分析影響孕產(chǎn)婦死亡的因素，提出相應(yīng)干預(yù)措施，降低孕產(chǎn)婦病死率報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 針對2009～2011年長春市13個縣(市)區(qū)婦幼保健院(所)上報的死亡孕產(chǎn)婦資料，按照《孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)控方案》要求，對死亡孕產(chǎn)婦進行個案現(xiàn)場調(diào)查，死亡評審。

1.2 方法 對孕產(chǎn)婦死亡報告卡、調(diào)查附卷、死亡現(xiàn)場調(diào)查，病歷和評審材料按《吉林省孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測實施方案》要求進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2009～2011年長春市孕產(chǎn)婦死亡原因(詳見表1)。

表1 2009～2011年長春市孕產(chǎn)婦死亡原因

2.2 43例孕產(chǎn)婦直、間接產(chǎn)科死因(詳見表2)。

表2 43例孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成

2.3 死亡孕產(chǎn)婦基本情況

2.3.1 死亡孕產(chǎn)婦自然情況。文化程度：43例死亡孕產(chǎn)婦中，大專以上5人占11.63%、高中5人占11.63%、初中以下30人占69.77%，文盲2人占4.65%，不詳1人。家庭年人均收入：20人低于 2000元 46.51%，8人 2000～4000元18.60%，6人4000～8000元13.95%，9人8000元以上占20.93%;年齡結(jié)構(gòu)：23～29歲13例占30.23%、18～22歲11例占25.58%(其中含4例甲流患者)、30～35歲11例占25.58%、36～44歲8例占18.60%。戶籍：城市人口11人(其中5人為鎮(zhèn)、鄉(xiāng))占25.58%，農(nóng)村人口32人占74.42%。

2.3.2 懷孕及接受保健服務(wù)情況。經(jīng)產(chǎn)婦18例占41.86%，初產(chǎn)婦25例占58.14%;計劃內(nèi)妊娠27例占62.79%，計劃外妊娠16例占37.21%;接受產(chǎn)檢次數(shù)5次以上的21例占48.84%，5次以下的18例占41.86%，未接受過任何檢查4例占9.30%。

2.3.3 分娩方式及死亡時間。分娩方式：自然陰道產(chǎn)10例占23.26%，剖宮產(chǎn)25例占58.14%，未晚8例占18.60%。分娩地點：22例在省市級醫(yī)療保健機構(gòu)，16例在縣鄉(xiāng)級，5例民營。死亡地點：34例為省市級醫(yī)療保健機構(gòu)，4例為縣級，家中2例、途中2例，民營1例。

2.3.4 評審結(jié)果。在43例孕產(chǎn)婦死亡中，可避免死亡26例占60.46%，不可避免17例占39.54%。醫(yī)療延誤19例，就診延誤10例，無延誤14例。

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦死亡發(fā)病情況。從表1中看，子宮收縮乏力仍是近3年孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。肺栓塞、重癥肺炎和甲流分別位于第2、3、4位，與2004～2008年長春市孕產(chǎn)婦死亡原因前四位子宮收縮乏力、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病和子宮破裂[1]有所不同。從表2看出，間接產(chǎn)科原因死亡28例占65.12%，遠遠高于直接產(chǎn)科原因死亡數(shù)(后者為15例占34.88%)。死亡孕產(chǎn)婦中合并內(nèi)科疾病的比例明顯增高，特別是當下流行病占了主要原因，總量已接近或超過以往子宮收縮乏力、妊娠期高血壓疾病、先天性心臟病，說明妊娠合并內(nèi)科疾病的孕產(chǎn)婦保健不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)，及時有效治療。同時，孕產(chǎn)婦自我保健意識不強，平時不認為自己會患病更沒想到疾病狀態(tài)下妊娠及分娩會對母兒健康造成如此大的危害。

3.2 每年孕產(chǎn)婦主要死因不同。近年剖宮產(chǎn)率不斷升高，也使術(shù)后肺栓塞風險不斷增加。2009年肺栓塞成為最主要原因與同年子宮收縮乏力(占19.05%)相當。肺動脈栓塞是一種嚴重的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，與術(shù)后血管內(nèi)皮損傷、血液粘稠和術(shù)后長期臥床有一定關(guān)聯(lián)。妊娠及產(chǎn)褥期是健康女性發(fā)生靜脈血栓和肺栓塞的危險時期。該問題已引起我市衛(wèi)生主管部門及專家、醫(yī)療部門的關(guān)注，采取了加強產(chǎn)科準入、助產(chǎn)機構(gòu)嚴格審批等制度，取締了數(shù)十家助產(chǎn)單位，且對準入機構(gòu)定期檢查，加強了保健及產(chǎn)科質(zhì)量的管理和監(jiān)督，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。2010、2011年并發(fā)肺栓塞病死率分別控制在7.69%和11.11%。

2010年甲流病毒來勢兇猛，孕產(chǎn)婦致死率高，當年有4例占30.77%，且多為18～22歲青壯年孕產(chǎn)婦。主要原因是甲流開始易被誤診為普通感冒，且因孕期慎用藥錯過了發(fā)病初72 h的最佳救治期。因?qū)π滦图膊∑毡橹匾暡粔?，妊娠期婦女免疫功能低弱，對類似流感病癥未及時診治而發(fā)展為重癥，甚至死亡。

2011年重癥肺炎死亡孕產(chǎn)婦3例，占33.33%，成為該年孕產(chǎn)婦死亡的主因。死亡孕婦年齡偏輕(22～26歲)，且均為農(nóng)民。因農(nóng)村經(jīng)濟文化相對滯后，孕產(chǎn)婦健康意識淡漠，健康知識匱乏，發(fā)病時咳嗽、咳痰等癥狀和感冒相混淆。加之去醫(yī)院因懷孕拒絕胸片檢查及藥物治療，最后出現(xiàn)危情，失去了最佳治療時機。

3.3 死亡孕產(chǎn)婦一般情況及保健狀況。孕產(chǎn)婦死亡多發(fā)生在文化水平偏低(初中以下占69.77%)，收入不高(家庭年人均收入低于2000元的占46.51%)，且多為農(nóng)民(74.42%)的家庭，其中從未檢查及未按系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的占51.16%比例。說明孕產(chǎn)婦因受教育程度不高，對自己要求不高，自我保護意識不強。經(jīng)產(chǎn)婦(41.86%)和剖宮產(chǎn)(58.14%)的高比例病死率也應(yīng)引起重視。有的孕產(chǎn)婦認為經(jīng)產(chǎn)已經(jīng)生過一個了，再生產(chǎn)一個不再困難，還有的孕產(chǎn)婦認為剖腹產(chǎn)很快就把胎兒取出來大人孩子最安全。其實經(jīng)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)仍面臨許多復(fù)雜情況和變數(shù)。這已經(jīng)引起了更多人的關(guān)注和注意。此外，計劃外妊娠(37.21%)也應(yīng)該予以控制，不出現(xiàn)損害更大、不必要的孕產(chǎn)婦死亡。

3.4 分娩地點：在縣、鄉(xiāng)級診所及民營醫(yī)院分娩的占有相當比例(48.84%)。因基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏處理高危妊娠和異常產(chǎn)婦的技術(shù)和經(jīng)驗，部分縣級及民營醫(yī)院因醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)技能有的還不達標，因而不能有效的挽救危重孕產(chǎn)婦的生命。

4 建議及干預(yù)措施

4.1 加強產(chǎn)科質(zhì)量的監(jiān)督和管理。衛(wèi)生行政部門應(yīng)對助產(chǎn)醫(yī)院特別是對區(qū)(縣)、鄉(xiāng)級及私營醫(yī)院的產(chǎn)科質(zhì)量進行嚴格考核，規(guī)范各項產(chǎn)科制度，降低產(chǎn)科風險，依法整頓產(chǎn)科人員隊伍，堅決取締不達標助產(chǎn)機構(gòu)。

4.2 加強孕產(chǎn)期保健。要提高基層保健機構(gòu)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理質(zhì)量。從知道懷孕開始，對每位孕婦均應(yīng)按高危人群標準觀察，及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠并及時處理。因為“孕產(chǎn)婦病死率和嬰兒病死率是衡量一個國家綜合實力的重要衛(wèi)生指標，良好的孕產(chǎn)期保健是保護和促進母嬰健康、提高嬰兒出生質(zhì)量的關(guān)鍵，對減少孕產(chǎn)婦死亡和兒童死亡具有重要作用”[2]，所以，要強化孕產(chǎn)婦系統(tǒng)化管理;落實各級保健人員的工作職責，針對病因提出建議性預(yù)防和治療意見，對不宜妊娠者適時終止妊娠。拓展婦幼保健服務(wù)領(lǐng)域，建立應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的服務(wù)系統(tǒng)和規(guī)范。通過各種媒體宣傳孕期保健知識，提高自我監(jiān)護能力。孕婦如在流感好發(fā)季節(jié)或周邊存在病毒感染者后，一旦出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病變情況，應(yīng)及早就醫(yī)。避免與身體不適、出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽癥狀的人群密切接觸，勤洗手，睡眠充足、吃有營養(yǎng)的食物、多鍛煉身體。

4.3 定期培訓(xùn)考核提高產(chǎn)科醫(yī)療人員的綜合服務(wù)能力。通過多種培訓(xùn)提高孕產(chǎn)婦保健和產(chǎn)科質(zhì)量，推廣適宜技術(shù)，拓展對妊娠合并癥特別是當今流行病等綜合知識及技能的了解和掌握，科學(xué)處理高危孕產(chǎn)婦的診治水平，如產(chǎn)科出血的預(yù)防和危重下急救規(guī)范、轉(zhuǎn)診程序，抓住最佳搶救時機提高急救轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的服務(wù)能力。對高危孕產(chǎn)婦應(yīng)盡量到有條件的縣級以上醫(yī)院住院分娩，確保孕婦安全妊娠和分娩。

4.4 加強基層醫(yī)療保健機構(gòu)職業(yè)教育。要制定相應(yīng)制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為;更新產(chǎn)科醫(yī)療人員的服務(wù)理念，向孕婦普及科學(xué)的分娩知識，糾正個別產(chǎn)婦及家屬對分娩的錯誤認識;有效降低無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù);繼續(xù)強調(diào)首診負責制，避免相互推諉患者而延誤治療時機。

4.5 關(guān)注弱勢群體。提高她們自我保健意識。對生活條件差、經(jīng)濟困難的孕產(chǎn)婦給予救助補助，使醫(yī)療經(jīng)費真正用到特困孕產(chǎn)婦的救助上。繼續(xù)做好農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的落實。

4.6 規(guī)范轉(zhuǎn)診制度。加強全省孕產(chǎn)婦急救“綠色通道”建設(shè)，切實提高產(chǎn)科綜合急救能力。

[1]王蘇.長春市2004～2008年孕產(chǎn)婦死亡分析.中國婦幼保健，2011，26(31)：333.

[2]趙鳳敏，郭素芳，李伯華.中國不同地區(qū)1971～2003年孕產(chǎn)期保健服務(wù)狀況調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志，2005，26(3)：172.