王東輝 李冬 張雷

急性腸系膜血管梗塞死亡率高，達到60%［1］。本文回顧性分析一組腸系膜血管栓塞患者的CT影像表現(xiàn)，旨在提高對急性腸系膜血管梗塞的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年11月至2012年8月之間14例經(jīng)過DSA血管造影或臨床手術、病理證實為腸缺血的患者的CT影像資料，其中女5例，男9例，年齡分布在38～82歲之間，平均年齡(63±13.2)歲。其中，腸系膜上靜脈梗塞7例，腸系膜下靜脈梗塞1例，腸系膜上動脈梗塞6例。有4例伴門靜脈梗塞。臨床癥狀包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹腔積液、便血及停止排氣排便等，病程在2 d之內(nèi)。

1.2 影像檢查方法 14例患者均行CT平掃及增強。采用西門子Sensation128 CT進行腹部掃描。掃描參數(shù):層厚2 mm，層距2 mm，螺距1.0。增強掃描參數(shù):重建軸位層厚1 mm，冠、矢狀位像層厚1 mm，增強對比劑使用優(yōu)維顯100 m l(370mg/ml)，注射速率4m l/s，注射造影劑后動脈期延遲23s后掃描，門脈期延遲時間為60s。

2 結果

2.1 直接征象

2.1.1 血管管腔內(nèi)血栓形成 本組中3例為部分管腔狹窄，其余11例為完全性充盈缺損。血栓CT值為49～73 HU，平均CT值為61 HU。

2.1.2 血管壁鈣化 本組有6例管壁可見鈣化。

2.1.3 纜繩征 本組有4例腸系膜血管增粗似纜繩樣改變故稱為纜繩征。

2.1.4 腸系膜小血管的缺血 本組有2例增強時腸系膜緣血管稀疏。

2.2 間接征象

2.2.1 腸壁增厚 本組5例結腸壁≥6 mm，6例小腸壁增厚≥4 mm，均見于SMV梗塞。

2.2.2 腸腔擴張和積液 本組7例顯示腸腔擴張。

2.2.3 腸壁薄紙樣改變 顯示腸壁厚度＜3 mm。

2.2.4 腸系膜積液 腸系膜彌漫性密度增高。

2.2.5 腸壁內(nèi)積氣 腸壁內(nèi)呈弧形串珠樣排列透亮影，多見于重患。

2.2.6 腹腔積液 腹腔內(nèi)少量到中量腹水。

3 討論

3.1 腸道血供特點 腸道血供主要來源于腸系膜上下動脈及其分支，腸系膜上動脈供給所有小腸和右半側結腸，腸系膜下動脈供給橫結腸中部及以下腸道［2］。腸系膜血管沿腸壁形成廣泛的弓狀吻合，個別動脈阻塞常通過側支代償常常不足以引起缺血。穿入腸壁的動脈終末支呈網(wǎng)狀分布于黏膜下與肌層間，當血管阻塞或灌注不足時，血液供應減少可發(fā)生急慢性缺血［3］。

3.2 急性腸系膜血管梗塞的分類和病因 AMI包括SMA、SMV及IMV的梗塞。腸系膜上動脈梗塞占急性腸缺血的60% ～70%，SMV梗塞占到5% ～10%，而非血管梗塞性腸缺血占20%～30%。有學者將病因分為3型:①腸系膜動脈閉塞約60%～70%，動脈閉塞可以由房顫脫落栓子形成栓塞、動脈粥樣硬化形成血栓、動脈夾層及血管纖維肌發(fā)育不良等，其中房顫、動脈粥樣硬化是血栓形成的主要原因。②腸系膜靜脈閉塞，約5%～10%，靜脈閉塞可以由炎癥，腫瘤及門靜脈高壓形成，門脈高壓是主要原因。③非血管閉塞因素約占20% ～30%［4］。

3.3 AMI的病理分期 分為3期:①初期表現(xiàn)為腸壁缺血，有可逆性，腸壁充血水腫并有小潰瘍形成。②中期缺血擴展至黏膜下層及肌層，甚至可有出血。③晚期全層腸壁發(fā)生壞死。

3.4 AMI的CT表現(xiàn)

3.4.1 AMI的直接征象 隨著多層螺旋CT日益普及，AMI的診斷符合率明顯提高，是目前最準確、快速及無創(chuàng)的檢查手段。平掃時AMI可表現(xiàn)為血管腔內(nèi)高密度。在增強掃描動脈期及靜脈期管腔內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。這是AMI的可靠的CT征象，本組11例可見充盈缺損。其他直接血管征象有血管壁的鈣化、纜繩征及節(jié)段性腸系膜小血管缺血等。

3.4.2 AMI的間接征象 ①腸壁增厚:由于腸系膜靜脈栓塞造成血液回流受阻，形成淤血、水腫，致腸壁增厚，本組11例CT示小腸壁及結腸壁均勻或不均勻性增厚，均見于SMV梗塞，管壁厚度4～9 mm，增強掃描可見環(huán)形黏膜強化。②腸腔擴張積液:這是因為供血減少，缺血腸壁張力降低，蠕動消失而導致不同程度擴張。同時由于缺血缺氧及腸腔壓力因素，腸壁及腸系膜血管滲出增多，使腸腔內(nèi)充滿液體。本組7例顯示腸腔的擴張，余各例均表現(xiàn)出不同程度腸梗阻。③薄紙樣腸壁，顯示腸壁厚度＜3 mm。多見于腸系膜動脈栓塞的病變，腸壁由于供血少且病程短，未見小腸壁增厚反而呈現(xiàn)為薄紙樣腸壁改變。④腸系膜積液見于多種疾病，反映了血液及淋巴循環(huán)的障礙。CT片顯示腸系膜密度彌漫增高及模糊，呈云絮狀。⑤腸壁積氣 腸壁積氣表現(xiàn)為腸壁內(nèi)小圓形或新月形氣體影，呈弧形串珠樣排列，隨病變進展，腸系膜靜脈及門靜脈內(nèi)也可出現(xiàn)氣體，常提示腸壁壞死，是預后不好的表現(xiàn)。⑥腹腔積液顯示為腹腔內(nèi)少量至中量游離腹水。

3.4.3 AMI的少見征象 包括腸壁出血及實質(zhì)臟器的梗死，后者多見于SMA梗塞，表現(xiàn)為門靜脈期肝、脾及腎臟內(nèi)楔形低密度影，底位于邊緣，有學者認為這一征象具有較高的特異性。

3.5 AMI的CT診斷價值AMI好發(fā)于老年患者，隨著我國進入老齡化社會，近年來發(fā)病率有所增加，急性腸缺血嚴重威脅老年人身體健康，早期診斷和治療尤為關鍵。近些年來隨著螺旋CT，特別是高速螺旋CT的迅猛發(fā)展，目前診斷符合率已明顯提高，約82%左右。在MIP及PVR圖像上可以直接顯示出血栓的分布范圍，對AMI的診斷及預后評價、療效觀察有很高的臨床價值。

腹部CT，尤其是增強掃描可直接顯示腸系膜血管及其主要分支的管腔情況，并可對病變腸壁改變進行分級及為治療評估預后提供準確依據(jù)。因此，對臨床高度疑似AMI的患者應首選腹部CT平掃及增強掃描。

［1］ 江浩，張蓓，張華，等.急性腸系膜血管梗塞的 CT表現(xiàn).中華放射學雜志，2005，39(8):852．

［2］ 孫如泉，張桂成，宋兆偉，等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的CT診斷.中華放射學雜志，2004，38(12):1321．

［3］ 鄭祥武，吳恩福，程建民.急腹癥“雙暈征”樣腸壁增厚的CT診斷價值.臨床放射學雜志，2004，23(5):416．

［4］ 陳明，李選.多層螺旋CT在急性腸系膜缺血性腸病的診斷價值.首都醫(yī)科大學學報，2007，28(6):743．