楊永華，羅志偉，董建平，顧偉紅

（玉溪市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 玉溪 653100）

蝶骨嵴腦膜瘤為顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的第3位[1]，顱內(nèi)腦膜瘤中僅次于矢狀竇旁腦膜瘤和大腦凸面腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的12%[2]，內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤占腦膜瘤的60%[1]。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤因解剖位置深在，腫瘤與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、海綿竇等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)切除是治療本病首先方法。我院自2004年1月～2011年11月共收治14例內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤，均在顯微鏡下實行切除，無死亡病例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 本組14例，男8例，女6例，年齡34～58歲，平均46歲，病程6個月～2年。左側(cè)腫瘤6例，右側(cè)腫瘤8例。臨床癥狀包括：頭部疼痛14例，合并同側(cè)視力下降5例，癲癇1例，眼球運動障礙3例，面部麻木2例，對側(cè)肢體輕偏癱1例。

14例均行頭部CT及MRI檢查。CT表現(xiàn)為以蝶骨嵴為中心的類圓形生長的腫瘤，等密度或稍高密度，邊界較清晰，經(jīng)過增強掃描，強化明顯，無鈣化表現(xiàn)。顱腦CT三維重建檢查能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為T1或略長T1、略長T2信號，均勻強化，周圍水腫不明顯。腫瘤小于3cm者5例，3～5cm者6例，大于5cm者3例。

結(jié) 果 本組14例患者均采用翼點為中心的額顳入路，在顯微鏡下切除腫瘤。5例病人腫瘤全切除，4例大部分切除，5例次全切除，無死亡病例。5例病人完全恢復，無任何神經(jīng)癥狀缺失；3例動眼神經(jīng)麻痹無恢復；5例視力下降術(shù)后無加重；面部麻木2例，術(shù)后癥狀消失；術(shù)后并發(fā)尿崩1例，經(jīng)術(shù)后給予垂體后葉素治療，痊愈；1例出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)頂葉腦梗塞，肢體偏癱，影響生活；1例術(shù)后出現(xiàn)瘤床出血。

術(shù)后行病理檢查：10例為纖維型腦膜瘤，3例為沙粒型腦膜瘤，1例為內(nèi)皮細胞型腦膜瘤。

討 論 內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤指起源于前床突和蝶骨小翼的內(nèi)側(cè)部分的腦膜瘤[3]。其位置深，與顱底重要血管和神經(jīng)相毗鄰，大型腫瘤包裹頸內(nèi)動脈、大腦中動脈水平段，內(nèi)側(cè)向鞍旁侵襲海綿竇，突向鞍上壓迫視神經(jīng)，后部壓迫下丘腦，累及海綿竇、視神經(jīng)、視交叉，動眼神經(jīng)，三叉神經(jīng)，外展神經(jīng)。顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的開展和手術(shù)顯微鏡的應用，顱底深部病變得到了準確的暴露、分離、照明，使腫瘤得到了最大限度的切除，神經(jīng)得以保留，功能得以恢復。

本組手術(shù)入路均采用翼點為中心的顳額入路。根據(jù)腫瘤大小向前顱窩或中顱窩延伸，向額或顳部擴大皮骨瓣。開顱后用神經(jīng)剝離子沿蝶骨嵴由外向內(nèi)逐漸剝離硬膜與顱底的黏連，磨除增生的蝶骨嵴，達蝶骨小翼內(nèi)側(cè)與前床突。電凝蝶骨嵴附近硬膜上擴張的供血血管，從硬膜外初步減少腫瘤血供。剪開硬膜后，行側(cè)裂池切開，釋放腦脊液，顱內(nèi)壓下降，減輕腦組織的牽拉，從而減少腦組織的損傷。沿蝶骨嵴方向探查，即能發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤較小時，先處理腫瘤與顱底硬膜附著處，邊分離，邊止血，將附著處完全分離后，腫瘤供血也就完全切斷，再剝離腫瘤外側(cè)面，切除腫瘤。對于大型腫瘤，先將顳葉牽開，必要時切除部分顳葉腦組織。分塊切除顳葉下面腫瘤，操作空間隨著腫瘤的切除，操作空間逐漸增大，再切除向額葉生長腫瘤，分離包膜，切除側(cè)裂血管下方腫瘤。沿蝶骨嵴向內(nèi)側(cè)分離，顯露同側(cè)頸內(nèi)動脈，大腦中動脈。最后處理近海綿竇處腫瘤。對于大腫瘤，腫瘤基底處剩余的腫瘤組織，用雙極電凝燒灼后減少腫瘤復發(fā)。切除腫瘤過程中，避免強力牽拉，以免損傷大的血管，造成大出血。

內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)仍是以降低手術(shù)病死率和最大限度的切除腫瘤為目標。蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤易將頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及其深穿支推移和包裹，術(shù)中對血管的保護和處理是手術(shù)的難點之一[4]。影像學檢查顯示腫瘤包繞頸內(nèi)動脈、大腦中動脈時，先在腫瘤的后內(nèi)側(cè)找到大腦中動脈的主干或分支，分塊切除腫瘤，然后逆行逐漸過渡到頸內(nèi)動脈，或先在前床突的內(nèi)側(cè)找到頸內(nèi)動脈。頸內(nèi)動脈被腫瘤完整包裹時，腫瘤與頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)之間有一層蛛網(wǎng)膜相隔，在顯微鏡下分塊切除腫瘤，使術(shù)野空間夠大后再將瘤壁向一方牽拉，可以找到頸內(nèi)動脈及分支和視神經(jīng)，仔細分裂，保留完整血管和神經(jīng)。如頸內(nèi)動脈被腫瘤推壓，術(shù)中切除困難不大。重要的穿支血管的保護，需在高倍顯微鏡下仔細辨認、分離并保留。此外，分離腫瘤時應注意仔細辨認和保護視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等。視神經(jīng)多被擠向內(nèi)側(cè)，在術(shù)中須特別小心視神經(jīng)可能被推壓變得很薄，可以沿蛛網(wǎng)膜分離，保護好供血動脈。術(shù)后視力恢復不佳除了長期病變壓迫所致以外，供應視神經(jīng)的血管損傷也是一個重要的因素。當腫瘤巨大并與視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈黏連緊密者會導致全切除困難，則行大部分或部分切除以達到視神經(jīng)減壓或降低顱內(nèi)壓的目的。當腫瘤侵犯海綿竇時，因海綿竇內(nèi)有重要的腦神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，腫瘤常與這些結(jié)構(gòu)粘連嚴重，如強行切除腫瘤則神經(jīng)功能喪失，術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。在不得以情況下，寧可殘留少量腫瘤包膜[5]。

常見的并發(fā)癥及處理：視神經(jīng)和動眼神經(jīng)麻痹：3例動眼神經(jīng)麻痹無恢復，5例視力術(shù)后無加重。由于腫瘤的長期壓迫和術(shù)中牽拉損傷所致，也可以是這些神經(jīng)的供血小血管損傷造成的，術(shù)中操作輕柔、減少牽拉和對供應血管的保護是非常有益的。1例出現(xiàn)腦梗塞，可能與腦血管痙攣有關(guān)，術(shù)中盡量減少對血管的牽拉和電凝，術(shù)后給予尼莫地平等解除血管痙攣藥物，能夠大大減少血管痙攣的發(fā)生。有1例出現(xiàn)下丘腦損傷表現(xiàn)，腫瘤的牽拉對下丘腦等部位損傷，出現(xiàn)尿崩，反應淡漠，給予垂體后葉素及彌凝片藥物治療后癥狀緩解。1例因術(shù)后出現(xiàn)瘤床出血，再次清除血腫，行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后恢復滿意，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學出版社，1998：601.

[2]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學[M].上海：復旦大學出版社，2001：429-445.

[3]孫紅衛(wèi)，宋來君.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的分型和治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22:396-398.

[4]李宗正，王昌盛.13例內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤顯微外科治療體會[J].寧夏醫(yī)學院學報，2008,30（1）：68.

[5]周正操，徐偉東.蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療[J].實用醫(yī)技雜志，2008,15（32）：4636.