谷慧峰，艾 紅，孫書敏

(1.河南省漯河市第三人民醫(yī)院，河南 漯河 462000;2.北京艦船醫(yī)院藥劑科，北京 100191)

抑酸藥是目前治療消化性潰瘍的首選藥，通常包括H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)[1]。為促進(jìn)合理用藥，筆者對我院抑酸藥的用藥情況進(jìn)行了調(diào)查分析，報道如下。

1 資料與方法

本次調(diào)查涉及抑酸藥應(yīng)用的病歷，均來源于我院2010年住院患者，考察內(nèi)容有選藥品種、用藥原因、聯(lián)合用藥情況等。調(diào)查分析后，將不合理用藥信息反饋于臨床各科。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

隨機(jī)查出應(yīng)用抑酸藥的病歷199份，其中內(nèi)科87份，外科76份，兒科36份。詳見表1。

2.2 典型病案

男，57歲，平時有慢性胃炎，因上呼吸道感染自服復(fù)方阿司匹林片、氨酚黃那敏膠囊，致急性上消化道出血。體格檢查示面色蒼白，四肢無力，嗜睡狀態(tài)，體溫36.1℃，脈搏74次/min，呼吸19次/min，血壓81/51 mmHg。給予止血、抑酸、胃黏膜保護(hù)等綜合治療。醫(yī)囑注射用奧美拉唑40 mg，每12 h 1次，靜脈滴注;法莫替丁針20 mg，每12 h給藥1次，靜脈滴注。藥師查房發(fā)現(xiàn)后，建議停用法莫替丁，單用奧美拉唑;或先用奧美拉唑，間隔6 h后再用法莫替丁，即上午用奧美拉唑，晚上用法莫替丁?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，改用口服奧美拉唑或法莫替丁。

表1 199份抑酸藥應(yīng)用病歷調(diào)查表

男，13歲，過敏性紫癜，體格檢查示全身及四肢散在皮疹，關(guān)節(jié)疼痛，胃腸道反應(yīng)為著，伴胃痛、便血。血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及其百分?jǐn)?shù)明顯上升，C反應(yīng)蛋白升高，總蛋白、白蛋白稍微降低。血液電解質(zhì)檢查示K+，Na+，Ca2+稍偏低。入院當(dāng)天用注射用頭孢噻肟鈉、西咪替丁針、維生素B6針、維生素C針、復(fù)方蘆丁片，3 d后加服氯雷他定片、潑尼松片。用藥1周后，患者肝臟增大，肋下可觸及，肝臟發(fā)硬伴輕度腹腔積液。生化報告示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶均顯著升高，達(dá)正常范圍高限近4倍。醫(yī)生咨詢藥師，肝損害是否與用藥有關(guān)。藥師分析:由于過敏性紫癜患者過敏原難以確定，通常采用綜合治療和對癥處理，藥物種類多，肝臟負(fù)擔(dān)重。西咪替丁副作用較多，可抑制肝藥酶，減弱其他藥物代謝;小兒及肝、腎功能不全者慎用西咪替丁和雷尼替丁[2]。從用藥史看，藥物性肝損害不能排除，因西咪替丁常見血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，偶見嚴(yán)重肝炎，肝壞死等[1]，氯雷他定也有肝損害不良反應(yīng)。建議以法莫替丁取代西咪替丁，氯苯那敏取代氯雷他定，潑尼松龍取代潑尼松，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，余藥同前繼續(xù)治療;同時應(yīng)用甘草酸二銨針和葡醛內(nèi)酯片進(jìn)行保肝治療。

3 討論

H2受體阻斷劑通過阻斷H2受體而抑制胃酸分泌，對多種原因所致胃酸分泌有明顯抑制作用;能防止或減輕膽鹽、酒精、阿司匹林及其他非甾體抗炎藥等所致的胃黏膜損傷，對應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血有明顯療效。此外，西咪替丁與雌激素受體有親和作用，還能減弱免疫抑制細(xì)胞的活性，增加免疫反應(yīng)[1]。常用的H2受體阻斷劑還有雷尼替丁和法莫替丁，二者抑酸作用與西咪替丁相似且更強(qiáng)，作用時間更長。雷尼替丁抑酸作用是西咪替丁的5～12倍，作用維持8～12 h，對肝藥酶抑制作用較西咪替丁輕，與細(xì)胞色素P450親和力較西咪替丁小10倍。西咪替丁和雷尼替丁體內(nèi)分布廣泛，可透過血腦屏障和胎盤屏障。法莫替丁具高效、長效特點(diǎn)，抑制H2受體強(qiáng)度比西咪替丁強(qiáng)20倍，比雷尼替丁強(qiáng)7.5倍，作用持續(xù)約12 h以上，體內(nèi)分布廣泛，但不透過胎盤屏障。本藥少量在肝臟代謝，80%以原形自腎臟排出，膽汁排泄量少，不抑制肝藥酶，不良反應(yīng)少，藥物相互作用弱[1]。法莫替丁良好的藥效學(xué)和藥動學(xué)特點(diǎn)，使其適用于臨床各科，而西咪替丁則會出現(xiàn)有臨床意義的藥物相互作用。

PPI易濃集于酸性環(huán)境中，特異作用于胃壁細(xì)胞，即質(zhì)子泵(H+－K+－ATP酶)所在部位，轉(zhuǎn)化為活性形式后與質(zhì)子泵呈不可逆結(jié)合，從而抑制該酶活性，使胃壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)運(yùn)到胃中，阻斷胃酸分泌的最后步驟，使胃酸量大為減少，對基礎(chǔ)胃酸和各種刺激引起的胃酸分泌有很強(qiáng)的抑制作用。由于本藥對質(zhì)子泵的抑制作用是不可逆的，故抑酸作用強(qiáng)而持久。臨床上多單用于PPI抑酸保護(hù)胃腸黏膜。醫(yī)生有時治療上消化道出血會選擇PPI與H2受體阻斷藥聯(lián)合用藥，這樣會產(chǎn)生拮抗作用。因?yàn)镻PI抑酸作用的發(fā)揮依賴于酸性環(huán)境下代謝為次磺酰胺等活性藥物，才具抑制H+－K+－ATP酶活性。若醫(yī)生堅持聯(lián)合用藥，原則上應(yīng)先用PPI，間隔6 h以上再用H2受體阻斷劑。奧美拉唑血藥濃度在給藥4～6 h后基本消失[1]，大部分代謝物自肝臟排泄，少量代謝物由膽汁分泌，隨糞便排出。奧美拉唑的氧化代謝存在明顯個體差異，具有肝藥酶抑制作用。

上述幾種抑酸藥中，西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑均具藥酶抑制作用，以西咪替丁、奧美拉唑?yàn)橹?，建議慎與以下幾類藥物配伍:治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強(qiáng)的藥物，如抗驚厥藥苯妥英鈉、卡馬西平等，抗組胺藥氯雷他定、特非那定等;藥物本身為前體藥，需經(jīng)肝藥酶代謝轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)，如多數(shù)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硫酸氫氯吡格雷、辛伐他汀、潑尼松、可的松等;脂溶性大，需經(jīng)肝臟代謝清除體外，肝功能受損時不宜聯(lián)用，如大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:268－278.

[2]李 端，殷 明.藥理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:276.