陳巧輝，陳德志，蘇寶燕，楊昌云

(中國人民解放軍第一八零醫(yī)院靜脈藥物配液中心，福建 泉州 362000)

20世紀(jì)90年代末，隨著臨床藥學(xué)的興起，醫(yī)院藥學(xué)工作重心發(fā)生了重大的變化，藥師不僅要承擔(dān)起藥品調(diào)劑的任務(wù)，還要參與臨床藥物治療方案確定了患者用藥指導(dǎo)等工作。為解決藥學(xué)服務(wù)與藥品調(diào)劑的沖突，歐、美、日開始了藥房自動化的研究，用機械化、自動化的方式替代傳統(tǒng)的藥師手工操作模式[1]，使更多的藥師走向臨床參與臨床藥學(xué)工作。目前已有各種自動化藥品調(diào)劑設(shè)備，如自動化藥庫、單劑量片劑分包機、散劑自動分包機、全自動針劑擺藥機等在藥房應(yīng)用。2010年11月，我院引進了自動化藥品調(diào)劑設(shè)備單劑量片劑分包機，并將其應(yīng)用于住院藥房口服藥品的單劑量擺藥。分包機發(fā)揮了迅速擺藥和確?；颊哂盟幇踩墓δ躘2]，應(yīng)用其替代藥師的手工操作，不僅提高了藥品調(diào)劑的整體工作效率，還使藥師可更多地投入臨床藥學(xué)工作，提高了藥學(xué)工作的科技含量和專業(yè)水平。

1 資料與方法

1.1 基本情況

我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，展開床位1 400張，年門診量50萬人次，年住院量3.5萬余人次。藥學(xué)科住院藥房口服藥擺藥室負責(zé)調(diào)劑住院部的口服類片劑、膠囊及經(jīng)口服給藥的液體、滴丸等，住院部臨床科護士負責(zé)領(lǐng)藥、復(fù)核藥品、分發(fā)藥品等工作。

我院于2010年11月引進并應(yīng)用了由日本東商株式會社生產(chǎn)的Xana－4001CN全自動單劑量錠劑分包機(以下簡稱擺藥機)，用于開展全院所有科室的口服藥長期醫(yī)囑擺藥工作。住院藥房口服藥擺藥室共有532種藥品，其中可采用擺藥機擺藥的有318種(擺藥機藥盒總數(shù)為400個，其中備用空盒50個，停藥3個，換規(guī)格9個，廠家尚欠藥盒20個)，其他214種藥品(包括第一類麻醉精神藥品、第二類精神藥品、需冷藏的藥品、不能剝除外包裝的藥品、換廠家或新進藥品及貴重的口服藥等)仍采用手工擺藥。

1.2 資料收集

對婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、耳鼻喉科、胸外科各進行10次模擬擺藥，并記下手工及機器擺藥時間，護士復(fù)核和分藥時間;調(diào)整擺藥機調(diào)劑藥品的比例，對呼吸內(nèi)科的長期醫(yī)囑擺藥過程計時，計算單條醫(yī)囑的平均調(diào)劑時間;記錄2011年住院藥房口服藥擺藥室3月份、4月份藥品(在擺藥機使用的藥品318個品種)的盤點數(shù)據(jù)。

1.3 指標(biāo)與數(shù)據(jù)處理

耗時統(tǒng)計，擺藥時間是從藥師接收醫(yī)囑到藥品調(diào)劑復(fù)核結(jié)束，領(lǐng)藥時間是從護士接收藥品開始到藥品復(fù)核結(jié)束，分藥時間是護士將藥品按單個患者分藥的時間。精確計算對醫(yī)囑中機器可調(diào)劑藥品的比例，分析醫(yī)囑中機器擺藥的藥品比例對調(diào)劑速率的影響，其中調(diào)劑速率=總調(diào)劑時間/醫(yī)囑條數(shù)，總調(diào)劑時間=機器擺藥時間+手工擺藥時間+護士領(lǐng)藥時間+分藥時間，以機器擺藥藥品的比例為縱坐標(biāo)，調(diào)劑速率為橫坐標(biāo)制圖。藥品賬務(wù)相符率[3]=藥品合格品種數(shù)/總的藥品品種數(shù)×100%，藥品合格品種數(shù)指誤差為庫存量的0.1%[3]以下的品種，盤虧金額(%)=盤虧金額/單月銷售總額×100%。利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0進行組間 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 工作流程比較

傳統(tǒng)擺藥模式和擺藥機擺藥模式的工作流程見圖1和圖2。

圖1 傳統(tǒng)擺藥模式工作流程圖

圖2 擺藥機擺藥模式工作流程圖

2.2 工作效率比較

結(jié)果見表1。傳統(tǒng)擺藥模式中藥師的擺藥時間為20～80 min，使用擺藥機后擺藥時間降到了10～20 min。擺藥機擺藥的總時間相比于傳統(tǒng)擺藥模式縮短了150～250 min。統(tǒng)計結(jié)果表明，兩種模式的擺藥時間具有非常顯著性差異，護士分藥也有顯著性差異。擺藥機所調(diào)劑藥品的比例對擺藥時間的影響見圖3。

表1 6個科室兩種擺藥模式耗時統(tǒng)計(n=10，±s)

表1 6個科室兩種擺藥模式耗時統(tǒng)計(n=10，±s)

注:與傳統(tǒng)擺藥模式相比，△P ＜0.05，▲P ＜0.01。

傳統(tǒng)擺藥模式用時(min) 機器擺藥模式用時(min)科室婦產(chǎn)科神經(jīng)內(nèi)科呼吸內(nèi)科血液內(nèi)科耳鼻喉科胸外科藥師擺藥13.40 ±1.82 61.97 ±5.21 75.92 ±5.39 76.18 ±5.43 56.11 ±7.58 54.75 ±4.62護士領(lǐng)藥2.25 ±1.07 14.52 ±1.03 11.07 ±2.20 14.07 ±1.91 11.82 ±1.28 11.85 ±1.26護士分藥7.16 ± 1.98 24.53 ± 2.78 29.04 ± 1.94 34.66 ± 1.69 20.78 ± 1.67 25.12 ± 2.07機器擺藥8.74 ±0.87▲13.90 ±2.19▲19.84 ±1.90▲21.36 ±1.71▲19.36 ±1.71▲17.36 ±1.71▲護士領(lǐng)藥1.75 ± 2.93 11.23 ± 2.41 14.23 ± 0.79 14.93 ± 0.52 14.44 ± 1.16 14.44 ± 1.12護士分藥5.32 ± 0.87△11.30 ± 1.76△13.72 ± 0.77△15.11 ± 0.80△9.52 ± 1.08△8.23 ± 1.00△

圖3 醫(yī)囑調(diào)劑速率與擺藥機調(diào)劑藥品的比例關(guān)系

2.3 盤點結(jié)果比較

據(jù)文獻[4]報道，藥房藥品盤點結(jié)果，賬物相符率應(yīng)大于90%，盤虧金額不應(yīng)超過月銷售額的0.08%。我院兩種擺藥模式月末盤點結(jié)果見表2。

表2 兩種擺藥模式月末盤點結(jié)果

3 討論

3.1 擺藥機模式的優(yōu)勢

提高了調(diào)劑效率和擺藥準(zhǔn)確性，消除人為誤投:住院藥房應(yīng)用擺藥機后，每個科室調(diào)劑速率都有了不同程度的提高，但提高的程度有所不同，與科室的用藥量、患者人數(shù)、處方數(shù)有關(guān)。在整個工作流程中，6個科室90%以上的口服藥調(diào)劑都是由擺藥機完成，藥師手工擺藥的時間明顯縮短。全自動片劑擺藥機為每一種藥品量身訂做藥盒，與之不同的藥品無法通過藥盒內(nèi)部的特殊結(jié)構(gòu)，從而保證了擺藥的準(zhǔn)確性[5]。同時在藥品準(zhǔn)備及分離式藥品適配器(DTA)加藥過程中，藥師要與擺藥機提供的加藥信息進行核對，有了擺藥機系統(tǒng)協(xié)助把關(guān)，當(dāng)向藥盒加藥錯誤及DTA加藥位置錯誤時，擺藥機在分包過程中會予以拒絕，避免了投藥差錯;機器完成擺藥后需藥師再次核對，提高了口服藥擺藥的準(zhǔn)確性，保證患者用藥安全。

轉(zhuǎn)變了藥劑師的工作重點，加強醫(yī)囑審核:傳統(tǒng)的擺藥模式強調(diào)以藥品為中心、保障供應(yīng)為主要任務(wù)。擺藥機擺藥模式使藥師從人工擺藥的簡單勞動中解脫出來，將注意力集中于審核處方的合理性，對問題處方及時與臨床醫(yī)師溝通，更好地保障了患者用藥安全[6];也有更多的時間指導(dǎo)患者用藥，提高患者用藥的依從性;同時，藥師有更多的時間進行藥學(xué)研究，提高專業(yè)水平。

確?；颊叻帨?zhǔn)確性，滿足患者服藥知情權(quán):擺藥機藥袋上明確打印有患者服藥信息和處方中藥品的信息，護士發(fā)給患者時要核對相關(guān)信息，避免了護士的發(fā)藥差錯[7]。患者通過藥袋上的處方信息能夠知道自己所服用的每種藥品，維護了患者的知情權(quán)，使之服藥更放心。同時，患者服藥時可以根據(jù)藥袋上明確的指示，按醫(yī)囑的服藥方法按時服藥，保證了用藥的準(zhǔn)確和安全。藥品按單劑量分包在一個口袋，可提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性[8]。

改善衛(wèi)生狀況，避免污染[9]:傳統(tǒng)的敞開式手工擺藥模式會對藥品造成不同程度的污染，而科室查對藥品時造成二次污染，同時藥品是非密閉擺放的，在擺藥車離開藥房送往病房的途中以及進入各病區(qū)后，也會造成一些污染，而且擺藥杯反復(fù)使用、消毒、存放，送往住院藥房等各個環(huán)節(jié)也都不能保證絕對衛(wèi)生，使進入臨床的藥品質(zhì)量難以保證。擺藥機擺藥全過程的密封操作，可避免敞開式擺藥各個程序中可能造成的污染。如果嚴(yán)格按制度和操作規(guī)程進行藥品的準(zhǔn)備以及DTA加藥，可完全避免藥品污染和減少患者的交叉感染。

促進醫(yī)院藥品應(yīng)用與管理的規(guī)范性[10]:我國醫(yī)院藥品使用存在著品種多、一個通用名有2個以上規(guī)格、相同治療效果藥物存在多個品種的特點。擺藥機應(yīng)用后，有助于《處方管理辦法》中“一藥二個劑型及各2個制劑品種”原則的執(zhí)行。醫(yī)院嚴(yán)格篩選擺藥機中的使用品種，對同一通用名的藥品堅持兩種或兩種以下規(guī)格，對相同治療效果藥物選擇藥品質(zhì)量最優(yōu)的品種。擺藥機只識別完整、正確、規(guī)范且藥品劑量符合擺藥藥品目錄的醫(yī)囑，拒絕接收不符合要求的醫(yī)囑，保證了醫(yī)囑的合格性。同時擺藥機設(shè)定了醫(yī)保患者處方的藥品品種、藥量、天數(shù)、金額等，如超出規(guī)定，機器則提示修改并拒絕包裝，還可對散裝藥品實行集中管理，減少藥品流失，同時有效期藥品能夠按時間順序合理使用，防止藥品失效造成浪費或誤用，避免引起不必要的給藥風(fēng)險與醫(yī)療糾紛。

3.2 擺藥機模式的不足

擺藥機藥盒適用性較窄，手工擺藥無法避免:由于擺藥機容納的藥盒本身對藥品有要求和限制，僅適合規(guī)則、穩(wěn)定、常用、無黏性的片劑、膠囊(丸)劑，不適合不規(guī)則的丸劑、油性軟膠囊(丸)、部分粉劑、口服液以及易碎、易潮解、易變色的藥品，也不適合用藥頻次較高而單次用量小于最小整數(shù)的品種，如地高辛、美托洛爾等[1]。這些藥品皆不能采用自動擺藥，需要手工擺藥后再匯總。加之我國實行醫(yī)院藥品招標(biāo)制度，每年都有一些品種要被替換，而原先的藥盒需要經(jīng)過改裝才能使用，或需要購入新的藥盒，而改裝和購買需要專業(yè)技術(shù)人員操作。

擺藥機設(shè)備運行要求較高，增加工作負擔(dān):應(yīng)用擺藥機擺藥模式，要求預(yù)先去除藥品包裝才能使用。而目前我國沒有生產(chǎn)大包裝的藥品，僅有小包裝甚至是鋁箔包裝的藥品，大量的散裝片劑或者膠囊劑需要藥師預(yù)先拆分，故在去除包裝時比較煩瑣，給日常調(diào)劑工作增加了麻煩[8]。而且使用擺藥機時，每天需要專人對擺藥過程進行操作，若擺藥機出現(xiàn)問題也需要專業(yè)人員解決，只有在正確的操作和良好的維護下擺藥機才會很好地工作。機器擺藥雖是高度自動化的過程，但也有產(chǎn)生錯誤的情況，哪怕這種錯誤的幾率是十萬分之一，也必須要人工檢查發(fā)現(xiàn)，以防止藥品不良事件，所以藥師核對工作非常重要。

自動擺藥的特殊性，增加了臨床護士的工作負擔(dān):對于擺藥機無法實現(xiàn)自動擺藥的藥品，藥房調(diào)劑匯總之后需由臨床科護士手工添加，增加工作量且易導(dǎo)致擺錯藥品的隱患[11]。同時全自動口服擺藥是集中進行，每日2次，期間如有醫(yī)囑增減變化，對于需要停止口服的藥品，需由護士剪開藥袋，手工取出藥品。擺藥機所擺藥品皆為裸藥片，藥房不予退藥，由此會造成患者經(jīng)濟上的負擔(dān)，護士需向患者解釋。

擺藥機設(shè)備運行成本較高，醫(yī)院效益回收時間較長[1]:擺藥機設(shè)備是從日本進口，其前期的固定成本投入極高，且日常的運行需要消耗大量耗材，耗材與機器均需要進口，因此相對手工擺藥成本要大得多。但對醫(yī)院而言，如果綜合考慮，它既可以減少人力，又能大幅度提高用藥質(zhì)量，減少潛在的藥療差錯，這種成本的增加是值得的。

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