魏新建，紀(jì)向輝，張福華

（解放軍第371 中心醫(yī)院脊柱外科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）是臨床上操作簡(jiǎn)便、療效可靠而且費(fèi)用低廉的椎體強(qiáng)化技術(shù)[1]。我科自2007年8 月以來(lái)，采用PVP 技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折275例，早期采用雙側(cè)入路，后期均采用單側(cè)入路。現(xiàn)篩選出46例胸椎骨折，對(duì)這兩種入路的療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 46例中，男17例，女29例；年齡57～84歲，平均71.6歲；均為單個(gè)椎體骨折，單、雙側(cè)入路組骨折椎體數(shù)相同，均為23例，分布在T7-T12范圍，壓縮程度均小于1/3。所有患者均有明顯的傷椎區(qū)域疼痛癥狀，翻身等改變姿勢(shì)時(shí)疼痛加重，3例患者被門(mén)診以“肋間神經(jīng)痛”收入胸外科治療，2例患者因“腹脹、腹痛”被門(mén)診以“腸梗阻”收入普通外科治療。所有病例均行X 線平片、CT 和骨密度檢查，MRI 檢查確定“責(zé)任椎體”，所有病例均行心、肺等重要臟器功能檢查和評(píng)估，并控制和治療內(nèi)科疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單側(cè)入路組 采用四步法單側(cè)入路椎體成形術(shù)。（1）確定Y 軸：將患者置于與術(shù)中相同的俯臥位，確定好責(zé)任椎體，運(yùn)用西門(mén)子公司生產(chǎn)的64 層螺旋CT 機(jī)掃描，掃描后選取椎弓根最大直徑橫斷面層面，也是穿刺最安全平面，然后測(cè)量數(shù)據(jù)。穿刺內(nèi)傾角：在該層面上，假設(shè)從左側(cè)穿刺。選取穿刺目的點(diǎn)A 點(diǎn)（位于椎體前中1/3 交界處，棘突B 與椎體前緣C 連線上或稍偏右側(cè)），過(guò)A 做椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連線，與皮膚交于D 點(diǎn)，AD 連線與BC 夾角即為穿刺內(nèi)傾角。棘突旁開(kāi)距離：測(cè)得D 點(diǎn)到BC 距離，即為棘突旁開(kāi)距離，由此在皮膚上標(biāo)記與棘突正中連線平行的Y 軸。（2）確定X 軸：消毒鋪巾。DSA 側(cè)位定位，用穿刺針在Y 軸上滑動(dòng)，確定手術(shù)椎體、椎弓根方向、模擬穿刺路徑，通過(guò)椎弓根延長(zhǎng)線找出側(cè)位皮膚穿刺點(diǎn)E，注意糾正椎體旋轉(zhuǎn)。（3）穿刺：行E 點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，在DSA 監(jiān)視下進(jìn)行側(cè)位穿刺，保持穿刺角度，進(jìn)入骨質(zhì)后行正位透視，通過(guò)手感微調(diào)穿刺針（山東冠龍醫(yī)療器械公司）進(jìn)入椎體目的點(diǎn)，注意穿刺針尖側(cè)位到達(dá)椎體后緣時(shí)，決不能在正位過(guò)椎弓根內(nèi)緣。（4）注射骨水泥：抽出穿刺針內(nèi)芯，將注射用Ⅲ型丙烯酸樹(shù)脂骨水泥（天津市合成材料工業(yè)研究所）調(diào)至拉絲期。DSA 連續(xù)監(jiān)視下，用5 ml 注射器緩慢推注，間斷退針推注，最后將穿刺針芯緩慢插入完成注射。此期間注意觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布和彌散情況，應(yīng)特別注意是否有骨水泥向椎體靜脈滲漏或由骨裂隙向硬膜外間隙和神經(jīng)根孔滲漏，如發(fā)生應(yīng)立刻停止注射，待骨水泥流動(dòng)性減小后再注射，若骨水泥注射壓力變大，則用針芯進(jìn)行2～3 次推注。透視見(jiàn)骨水泥充填良好后，拔出穿刺針，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 雙側(cè)入路組 DSA 正位定位雙側(cè)椎弓根并分別穿刺，穿刺針?lè)謩e到達(dá)椎體一側(cè)中點(diǎn)后同上法行骨水泥注入，側(cè)位透視監(jiān)控，骨水泥固化后再行對(duì)側(cè)灌注。

1.2.3 術(shù)后處理 骨水泥注射完畢后觀察10～15 min，行X 線檢查了解骨水泥分布情況，臥床休息24 h 后戴胸椎支具下床活動(dòng)，應(yīng)用抗生素1～2 d。常規(guī)進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo) 以手術(shù)時(shí)間、X 線透視次數(shù)、骨水泥注入量、術(shù)后1周視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）改善率、療效及并發(fā)癥（如骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等）發(fā)生情況為觀察指標(biāo)。VAS 改善率＝治療前后VAS 得分差值/治療前VAS 得分×100%。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：疼痛完全緩解（疼痛消失）或部分緩解（疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活）為有效，疼痛輕度緩解（疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾）或無(wú)變化為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)均操作成功，雙側(cè)入路組骨水泥對(duì)稱(chēng)分布；單側(cè)入路組中19個(gè)椎體骨水泥彌散分布均勻，4個(gè)椎體彌散不均勻，但均越過(guò)椎體中線。雙側(cè)入路組骨水泥向椎體前方滲漏3個(gè)椎體，側(cè)方滲漏1個(gè)椎體，向椎間盤(pán)內(nèi)滲漏1個(gè)椎體，無(wú)椎體后方滲漏。單側(cè)入路組骨水泥向椎體前方滲漏2個(gè)椎體，側(cè)方滲漏1 椎體，向椎間盤(pán)內(nèi)滲漏1個(gè)椎體，無(wú)椎體后方滲漏，無(wú)脊髓和神經(jīng)根損傷，無(wú)術(shù)中死亡及心腦血管系統(tǒng)急性不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 單側(cè)入路組與雙側(cè)入路組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

隨著人口的老齡化，老年性骨質(zhì)疏松癥在世界范圍內(nèi)已成流行趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，目前我國(guó)潛在骨質(zhì)疏松癥患者約8800 萬(wàn)人，約占全國(guó)總?cè)丝?%[2]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）作為一種有效、微創(chuàng)的手術(shù)方法，在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折及骨腫瘤等治療方面有著明顯的優(yōu)越性。但在選擇單側(cè)入路或雙側(cè)入路術(shù)式等問(wèn)題上尚存在爭(zhēng)議。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，通過(guò)雙側(cè)穿刺，骨水泥在松質(zhì)骨內(nèi)可獲得最佳分布[3]；部分術(shù)者為達(dá)到骨水泥的良好分布傾向于雙側(cè)術(shù)式，但雙側(cè)PVP 時(shí)脊髓神經(jīng)損傷及椎弓根骨折的發(fā)生概率增加，且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、X 線暴露增加[4]。部分學(xué)者主張單側(cè)入路PVP，對(duì)透視顯示骨水泥分布不滿(mǎn)意者再行雙側(cè)椎弓根入路[5]；Kim 等[6]認(rèn)為通過(guò)恰當(dāng)操作使針尖達(dá)合適位置后，經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺灌注骨水泥亦可獲得滿(mǎn)意的雙側(cè)分布及止痛效果。

關(guān)于骨水泥注射劑量與療效的關(guān)系目前尚無(wú)定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為疼痛緩解率與椎體填充比例無(wú)平行關(guān)系，Amar 等[7]對(duì)97例患者258個(gè)椎體行PVP，術(shù)后3 d 隨訪發(fā)現(xiàn)，胸腰段椎體注射骨水泥2～6ml即能獲得較好療效，但注射劑量的增多勢(shì)必增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。本文單側(cè)入路組和雙側(cè)入路組每個(gè)椎體注入骨水泥量分別為（3.5±0.96）ml、（5.8±1.27）ml，效果均較好，表明骨水泥注射劑量與療效并不成正比。

臨床實(shí)踐中我們采用四步法進(jìn)行單側(cè)入路椎體成形術(shù)：術(shù)前應(yīng)用CT 進(jìn)行測(cè)量，確定穿刺內(nèi)傾角，標(biāo)注皮膚Y 軸；然后術(shù)中行側(cè)位定位確定手術(shù)椎體、椎弓根方向、模擬穿刺路徑，在Y 軸上標(biāo)注側(cè)位皮膚穿刺點(diǎn)，從而能快速確定最終皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行控制性穿刺，準(zhǔn)確到達(dá)穿刺目的點(diǎn)。我們發(fā)現(xiàn)此穿刺路徑一般通過(guò)橫突尖端、肋-椎弓根復(fù)合體進(jìn)入椎體，針尖往往能越過(guò)椎體中線到達(dá)對(duì)側(cè)，此時(shí)強(qiáng)調(diào)退針注射，骨水泥可獲得滿(mǎn)意的雙側(cè)分布。單側(cè)入路組患者均行左側(cè)單側(cè)穿刺手術(shù)，其中19個(gè)椎體骨水泥彌散分布均勻，4個(gè)椎體彌散不均勻，但均越過(guò)椎體中線。資料顯示，單側(cè)入路組和雙側(cè)入路組術(shù)后VAS 改善率及療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、骨水泥用量均顯著多于單側(cè)入路組，提示單側(cè)入路PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折效果確切，且可明顯縮短手術(shù)及放射暴露時(shí)間、減少骨水泥用量。

圖1 胸椎多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折

圖2 術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺路徑

圖3 術(shù)中及術(shù)后影像，見(jiàn)骨水泥充填滿(mǎn)意

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