李婷欣 程幼夫 劉玉萍 帥 平 蘇 茜

（四川省人民醫(yī)院健康體檢中心健康管理中心，四川 成都 610000）

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)生了很大的變化。但是，肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病等營養(yǎng)性疾病依然困擾著我國人民的健康狀況[1]。隨著體檢意識的提高和檢后健康管理工作的開展，大量體檢人群開始關(guān)注通過日常飲食方式的改善來促進(jìn)健康。因此，營養(yǎng)咨詢作為健康體檢后健康管理的一項(xiàng)重要工作，是實(shí)施健康營養(yǎng)干預(yù)的前提，是保證健康干預(yù)效果的重要方面，也是健康教育的主要方法之一[2]。

我科近3年來營養(yǎng)指導(dǎo)工作迅速發(fā)展，逐步建立起一套科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的體檢后的營養(yǎng)咨詢方法，促進(jìn)了體檢客戶的營養(yǎng)支持和營養(yǎng)相關(guān)疾病的營養(yǎng)輔助治療，在體檢后的健康管理應(yīng)用中得到患者和臨床醫(yī)師的認(rèn)可，使患者終生受益，提高了健康管理的滿意度，也取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)通過近三年從事營養(yǎng)咨詢和干預(yù)的情況，總結(jié)、探討和展望體檢后的營養(yǎng)咨詢和干預(yù)工作如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2008年9月至2011年5月止，我院進(jìn)行健康體檢后的人群中向營養(yǎng)師詢求營養(yǎng)咨詢的患者合計(jì)1213例。

1.2 方法

通過面對面溝通和電話咨詢的方式進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，通過口頭溝通或問卷形式收集咨詢患者的各方面情況，以口頭指導(dǎo)或書面營養(yǎng)建議處方的形式給患者適宜的營建議或干預(yù)處方，并登記在案。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將登記的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步歸類分析和總結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1 體檢后營養(yǎng)咨詢的患者年齡和性別構(gòu)成分析

1998年9月至2011年5月止，我院進(jìn)行健康體檢后的人群中向營養(yǎng)師詢求營養(yǎng)咨詢的患者合計(jì)1213例，其中年齡構(gòu)成分析見表1，性別構(gòu)成分析見表2。

表1 營養(yǎng)咨詢患者的年齡構(gòu)成分析

表2 營養(yǎng)咨詢患者的性別構(gòu)成分析

由表1和表2可見，參見體檢后營養(yǎng)咨詢的患者主要集中在40～70歲的患者（占78.8%），其性別以女性患者為主（占66%）。

2.2 體檢后營養(yǎng)咨詢的患者咨詢疾病種類的構(gòu)成分析

到2011年5月底止，我科開展體檢后的營養(yǎng)咨詢1213例，患者咨詢疾病種類的構(gòu)成情況見表3。

表3 營養(yǎng)咨詢的疾病種類分布

3 討 論

體檢后的營養(yǎng)咨詢是對健康人群、亞健康人群、患者進(jìn)行營養(yǎng)知識教育和幫助，提供合理營養(yǎng)與科學(xué)飲食的建議，與心理咨詢和運(yùn)動干預(yù)同樣重要，在健康管理體系中有特殊的地位。隨著人們的健康意識日期增強(qiáng)，體檢后的發(fā)現(xiàn)各種健康問題和高危因素，如何在日常飲食中加以控制，規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)，有越來越多的人開始需要專業(yè)的營養(yǎng)師進(jìn)行指導(dǎo)。現(xiàn)根據(jù)近年來的咨詢情況和數(shù)據(jù)分析，簡單討論如下。

3.1 檢后營養(yǎng)咨詢的目標(biāo)人群分析

通過我科室統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)初步分析可見，目前參加檢后營養(yǎng)咨詢的人群主要以40～70歲的人群為主，且女性咨詢的數(shù)量明顯多于男性。40～70歲的人群發(fā)生疾病的幾率增加，對身體和生活方式的關(guān)注度也比其他年齡層相對更高，這類人群有精力也有條件去改變不良的飲食習(xí)慣，具備了開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)的基本條件。而＞70歲的人群基本已經(jīng)有固定的飲食習(xí)慣，大多數(shù)不愿也不想改變自己的生活方式，即使參加營養(yǎng)咨詢，多數(shù)也是聽聽而已，依從性很低。同時(shí)，女性對飲食方面的關(guān)注度明顯高于男性，女性患者的咨詢數(shù)量也明顯較男性多。

3.2 檢后營養(yǎng)咨詢疾病種類的分析

從表3的結(jié)果分析可見，目前的營養(yǎng)咨詢疾病主要集中在體質(zhì)量控制、高血壓、高血脂和糖尿病等飲食相關(guān)疾病上，針對高尿酸和胃炎的營養(yǎng)咨詢近年來有升高的趨勢。咨詢患者個體往往是集中幾種疾病于一身同時(shí)咨詢，單獨(dú)咨詢一種營養(yǎng)問題的患者很少。這從某種程度上反應(yīng)了體檢人群對檢后改變生活方式的措施還不夠重視，積極參加營養(yǎng)干預(yù)，通過調(diào)整生活方式控制異常指標(biāo)的意識還有待提高。

3.3 檢后營養(yǎng)咨詢或干預(yù)的程序探討

有效的咨詢或干預(yù)程序可以提高營養(yǎng)咨詢和干預(yù)的效果。首先通過溝通了解患者的營養(yǎng)問題，包括身體狀況、日常飲食習(xí)慣、活動量和工作條件等，對現(xiàn)存的營養(yǎng)問題或疾病研究后明確其主要的營養(yǎng)問題，確立營養(yǎng)教育和干預(yù)的目標(biāo)，選擇適合的有效的途徑，溝通后制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。有條件時(shí)可以對營養(yǎng)千預(yù)期間患者的配合情況和干預(yù)效果進(jìn)行監(jiān)測與評估，及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

3.4 營養(yǎng)咨詢和干預(yù)的應(yīng)用探討

3.4.1 個性化的干預(yù)很重要

能夠參加體檢后營養(yǎng)咨詢和干預(yù)的患者大都很重視健康，但由于各種原因?qū)е氯粘Ｉ钪袪I養(yǎng)攝入的不均衡已經(jīng)嚴(yán)重影響到了自身的身體狀況。同樣的健康問題可能引起的原因千差萬別：有的由錯誤的營養(yǎng)觀念引起，有的由不均衡的營養(yǎng)搭配引起，有的由不良的飲食習(xí)慣引起，還有的是由濫用營養(yǎng)補(bǔ)充劑引起等。同時(shí)，即使針對同樣的健康危險(xiǎn)因素，不同的患者可接受的干預(yù)方式也迥然不同（與患者本身的健康意識、經(jīng)濟(jì)條件、工作性質(zhì)、家庭狀況等諸多因素密切相關(guān)）。實(shí)踐證明，只有適合的營養(yǎng)干預(yù)措施才可能得以堅(jiān)持下去，才會獲得最大的干預(yù)效果。因此，通過充分的溝通，找到患者問題所在是第一步，針對患者具體情況給予個性化的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃才是最關(guān)鍵的一步，也是營養(yǎng)干預(yù)收獲效果的根本所在。

3.4.2 與臨床科室治療的緊密配合不可忽視

體檢后的營養(yǎng)咨詢和干預(yù)工作應(yīng)取得臨床醫(yī)師的配合和支持。有治療指針的患者應(yīng)該積極看病治療，營養(yǎng)師可結(jié)合臨床醫(yī)師開具的藥物處方，排除藥物對營養(yǎng)的干擾作用，給予營養(yǎng)建議，并制定后續(xù)的調(diào)理計(jì)劃。也可以與臨床醫(yī)師針對患者情況會診溝通，組建健康管理小組，針對性的為患者實(shí)施治療和營養(yǎng)支持，確保營養(yǎng)干預(yù)的效果。

3.4.3 應(yīng)用SOC模型評估營養(yǎng)干預(yù)的效果

目前的營養(yǎng)干預(yù)多以發(fā)放宣教材料、收集知信行（KAP）問卷為主要干預(yù)手段及調(diào)查方法，通過計(jì)算知曉率或認(rèn)知率來評估干預(yù)效果[3]。這種評價(jià)干預(yù)效果的方式存在一些局限性且缺乏針對性，尤其是對由認(rèn)知向行為轉(zhuǎn)變的變化過程，無法有效的體現(xiàn)知、信、行連續(xù)的轉(zhuǎn)變。

國際上已探索將行為階段改變（ stages of change，SOC）模型應(yīng)用于健康行為干預(yù)中[4]。SOC模型將人們從認(rèn)知到行為轉(zhuǎn)變的過程分為五個階段：無打算階段、打算階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段[5]?？梢栽跔I養(yǎng)干預(yù)中應(yīng)用SOC模型進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的方法和效果評估，有的放矢的開展健康促進(jìn)，幫助患者對健康生活方式和疾病預(yù)防措施逐步完成從知-信-行的連續(xù)轉(zhuǎn)變，以達(dá)到促進(jìn)健康行為。這種方式將更加明確的評價(jià)營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃的效果，并對以后修訂干預(yù)計(jì)劃提供理論依據(jù)。

3.5 營養(yǎng)師具備的能力探討

3.5.1 扎實(shí)且全面的醫(yī)學(xué)知識

營養(yǎng)咨詢涉及醫(yī)院營養(yǎng)科、內(nèi)科、外科等多學(xué)科、多領(lǐng)域的知識[6]，營養(yǎng)師須具備扎實(shí)且全面的醫(yī)學(xué)知識，在充分了解患者健康狀況的基礎(chǔ)上，才能制定出切實(shí)可行的營養(yǎng)治療方案。營養(yǎng)師要有較為全面的營養(yǎng)學(xué)知識，宣傳營養(yǎng)專業(yè)主流的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，涉獵包括中醫(yī)食療、食品安全、飲食養(yǎng)生等多領(lǐng)域知識，能夠分辨并幫助患者分辨一些偽營養(yǎng)的觀點(diǎn)，給予專業(yè)指導(dǎo)。同時(shí)要掌握營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展新動向及前沿科學(xué)，可以運(yùn)用營養(yǎng)治療新技術(shù)和新觀點(diǎn)，保持相關(guān)領(lǐng)域知識的更新。

3.5.2 良好的語言技巧

從某種意義上來講，良好的語言溝通，可以幫助取得患者的信任，使患者愿意接受營養(yǎng)咨詢，才能夠保證營養(yǎng)干預(yù)的效果。患者重醫(yī)、重藥、重手術(shù)的觀念根深蒂固。通過充分的溝通，改變患者在營養(yǎng)認(rèn)識上的誤區(qū)，使患者在主觀上樂于配合營養(yǎng)干預(yù)，以便達(dá)到滿意的效果。

3.5.3 基本的心理學(xué)知識

掌握基本的心理學(xué)技巧，優(yōu)秀的營養(yǎng)師可以對不同心態(tài)的患者采取不同的溝通方式，以取得營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)的最大效果。要學(xué)會識別并發(fā)現(xiàn)有抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥等傾向的患者，必要時(shí)請心理醫(yī)師協(xié)同給予治療和營養(yǎng)干預(yù)，以免耽誤患者病情。

隨著健康體檢的普及和檢后健康管理意識的加強(qiáng)，營養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)的工作也越來越普及。今后，營養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)的對象將不僅限于患病的人群或疾病高危人群，很可能還會擴(kuò)展到廣大健康人群。營養(yǎng)咨詢的方式也可能會由簡單的口頭咨詢發(fā)展到書面處方和利用計(jì)算機(jī)軟件、利用電話甚至電視等媒體進(jìn)行咨詢等多種方式。目前在這方面的工作尚處于比較基礎(chǔ)的階段，如何尋找有效的方式對患者進(jìn)行營養(yǎng)咨詢和干預(yù)，尚需要廣大營養(yǎng)工作者和健康管理工作者共同思考和探討，也將在今后的工作中進(jìn)一步深入探討。

[1]王隴德.中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:111-149.

[2]顧秀英.慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:7.

[3]林丹華,方曉義,李曉銘.健康行為改變理論述評[J].心理發(fā)展與教育,2005,21(4):122-127.

[4]Prochaska JO.Decision making in the transtheoretical model of behaviour change[J].Med Decis Making,2008,28(6):845-849.

[5]Erol S,Erdogan S.Application of a stage based motivational interviewing approach to adolescent smoking cessation:the Transtheoretical Model- based study[J].Patient Educ Counc,2008,72 (1):42-48.

[6]蔣寶泉.強(qiáng)化臨床營養(yǎng)教學(xué),提高營養(yǎng)治療水平[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11(5):260-261.